冬温名家治验赏析

冬温是一种冬季温热病，与一般感冒伤风不同。“昔贤谓冬应寒而反温，非其时而有其气，人感之而即病者，名曰冬温是也”（雷丰《时病论》）。其证候特点为：发热而不恶寒（或微恶寒，旋即热而不寒），口渴，咽干，咳嗽痰少而黏，小便赤，大便干，脉浮数，舌苔白干而腻。初期治疗当以辛凉疏表，继以甘寒养阴，若以风寒感冒论治，予以辛温发散之品，往往伤阴耗津，引邪入内，变生他病。今援引数则名医治疗冬温医案，略加分析，以飨读者。

叶天士治验（冬温伤液案）

吴某，十五。近日天未寒冷，病虚气不收藏，所感之邪谓冬温。参、苓益气，薄荷、桔梗、杏仁泄气，已属悖谬，加补骨脂温涩肾脏，尤不通之极。自述夜寐深更，漐漐有汗。稚年阴不足，阳易泄，论体质可却病。冬温伤液。

桑叶、大沙参、玉竹、苡仁、生甘草。糯米汤煎药。

又：陈某，半岁。冬温入肺，胶痰化热。因未纳谷之身，不可重药消痰通利。

炒麦冬、桑叶、沙参、杏仁、地骨皮。（《临证指南医案》，人民卫生出版社，2006年6月）

按两案均为少年温病。吴某初治时，医者认为少年气虚，故用益气肃肺药，更用补骨脂补益肾气，以为可以“扶正祛邪”，却不知冬温非虚候，乃内热外寒之证也。深夜汗出不尽，足见内热屡屡伤阴矣。叶氏云：“论体质可却病。”并指出该病之特点为“冬温伤液”。陈某案中“冬温入肺，胶痰化热”是少儿冬温的特点。两案均用桑叶清肺、沙参养阴，所不同的是，前者用玉竹益气养阴、薏苡仁化湿、甘草和中；后者用麦冬润肺、杏仁化痰、地骨皮清气分之热。两案用药仅有五味，丝丝入扣，值得效法。

王孟英治验（冬温挟痰里结案）

张某，暮冬患感。前医进温散药数服，病日剧。请孟英视之。目瞪不语，面赤气逆，昼夜需人抱坐，四日不着枕席。乃冬温挟痰，误提而气不肃降也。拟：旋复花、代赭石、杏仁、贝母、花粉、茅根、冬瓜子、紫菀、薤白、蒌仁、苏子、石菖蒲、竹沥为剂。萝卜汤煎之。三帖，大便行而能卧。自言胸中迷闷，改用小陷胸汤合三子养亲汤加沙参、知母、旋复、贝母、竹茹、枇杷叶，数剂热退，知饥而愈。（《回春录新诠》，湖南科学技术出版社，1982年4月）

按从服药三帖后“大便行而能卧”可知孟英诊治时病已传入阳明之腑，呈现里结之候。如此，承气汤亦可选用。但孟英却用大量肃肺降气之药，加用通腑气的苏子、瓜蒌仁、冬瓜子以及重镇之代赭石，更取萝卜子煎汤代水煎药，腑结果然通畅。大便通后胸中迷闷，乃是痰火盘踞上焦、气道阻塞之症。孟英改用小陷胸汤与三子养亲汤合方肃肺降气、祛痰开闭，但也不离养阴（沙参、知母、竹茹）。后人认为此案若早用辛凉透热之味，疗效更好。

雷丰治验（冬温伤阴欲成损案）

杨某，患冬温未愈。查所服之方，非辛温散邪，即苦寒降火，皆未得法。雷诊之，其脉细小滑数，咳嗽痰红，发热颧赤，此温热伤阴之证也。当用甘凉养阴，辛凉透热。虚象已著，急急提防，若再蔓延，必不可挽。即用清金宁络法，去枇杷叶、麦冬，加用牡丹皮、地骨皮、川贝、蝉翼，服至五帖，热退红止（指痰红）。病势减半，唯存咳嗽数声，日晡颧赤而已。诊之脉稍和，此欲愈之象也。照原方去旱莲草、蝉翼，加龟板、鳖甲，令其多服，可以免虚。岁暮以茶食来谢，始知其恙全可。（《时病论》，人民卫生出版社，1962年2月）

按雷氏所拟清金宁络法，为治疗“燥气化火，喉痛咳红”之主方。方药为麦冬三钱，玉竹二钱，北沙参三钱，玄参一钱五分，细生地三钱，旱莲草三钱，冬桑叶三钱，枇杷叶三钱。《时病论》载：“此治燥气化火刑金劫络之法。麦冬、玉竹，清其燥火。沙参、元参，润其肺金。细地、旱莲，宁其血络。盖血藏肝脏，故加冬桑叶以平其肝。肺气上逆，故加枇杷叶以降其肺。使肺气得降，肝血得藏，则咳逆吐红，均可定矣。”冬温为病，温热化燥，燥气伤肺，肺络被灼，多会出现“咳嗽痰红”之症。治法不在止血，而在“清”与“宁”，雷氏所拟清金宁络法与证吻合，故“热退红止”。后所加龟板、鳖甲，令其多服，意在滋阴养肺，免其病后因虚而复。

孔伯华治验（冬温阳明热实案）

董某，十二月十日。热实于中，兼为时邪所袭，寒热口渴，便秘谵语，舌苔黄糙，脉大而数，热象颇炽，治以辛凉芳解。

生石膏两，僵蚕三钱，地骨皮三钱，大青叶三钱，鲜芦根两，莲子心二钱，青竹茹两，龙胆草三钱，瓜蒌两，知母三钱，薄荷叶二钱，银花五钱，酒军钱，郁李仁三钱，紫雪丹六分（分冲）。

二诊：症状渐愈，唯余热未清，入夜仍有发热，汗出口渴，肝胃两阳未清，再为变通前方。所用方药与初诊时大致相同。唯加用了元明粉、生鳖甲、石决明等味。服药数剂而愈。（《孔伯华医案》，北京出版社，1988年1月）

按此为冬温阳明热实证。但还未逆犯心包，治以清热、苦降、涤透。孔伯华常用紫雪丹配熟大黄、元明粉以清透涤降。如有热伏神昏，则用安宫牛黄丸等以芳开清透。

蒲辅周治验（冬温重证案）

王姓女孩，三岁。病二日，仲冬发热烦躁，颊赤额汗，身无汗，面潮红，唇紫，神志不完全清楚，时而谵语，鼻煽，呼吸困难，腹满不便，二日未大便，小便少。用过多种抗生素，体温仍在40℃，舌苔白腻罩黄，脉浮数。会诊认为，此属冬温，内热为外寒所束，肺卫郁闭。因连日在旅途火车之中，受热贪凉所致。法宜辛凉宣透，麻杏石甘汤加味。

生麻黄（先煎去沫）一钱，生石膏四钱，杏仁二钱，甘草一钱，僵蚕二钱，桔梗一钱，前胡一钱半，莱菔子一钱半，连须葱白三寸。服后得微汗，呼吸渐顺，大便一次，体温逐渐下降，神志清晰。

次日再诊：热已全退，腹亦不满，舌苔减少，脉静身和，仅有微咳嗽。此里热表寒已解，治宜调和肺卫以善其后。方用：鲜芦根五钱，桑白皮二钱，杏仁二钱，瓜蒌仁三钱，橘红一钱，桔梗一钱，浙贝母一钱半，桑叶一钱，莱菔子一钱半，枇杷叶二钱。连服二剂，精神转佳，食欲恢复，共五日痊愈出院。（《蒲辅周医学经验集》，北京科技出版社，2019年1月）

按此例为“寒包火”之重症。由于治疗及时，兼之首用清热宣肺之品，故一剂而解。由此可见，治疗冬温抓住主要矛盾并及早用药，是逆转病势之关键。而从近几年治疗新冠病毒感染来看，麻杏石甘汤被推为解热清肺第一方是不争的事实。经方之优势，由此可见一斑。

章次公治验（冬温热陷心包案）

曹某，女。冬温28天，神志时明时昧，唇焦齿燥，邪未去而阴已伤，阴伤则热愈炽，恐有惊厥之变。

北沙参9克，玄参9克，带心麦冬9克，天冬9克，白芍9克，连翘9克，黄芩9克，桑白皮9克，白薇12克，川贝6克，朱灯芯1.5克，粳米1杯。

二诊：体温不甚高，但脉数不静，其主因在咳。病温已匝月，两颧发赤，邪犹留恋，已见神蒙，不可再见气逆。

南北沙参各9克，玄参12克，桑白皮9克，连翘9克，川贝6克，甜葶苈9克，远志4.5克，石菖蒲9克，陈胆星6克，牛黄清心丸1粒（化服）。（《章次公经典医案赏析》，中国医药科技出版社，2015年2月）

按本例为冬温热陷心包证。冬温气候反常，应寒反温，风热袭表而发生冬温，一般会在7~15天痊愈。但此例却患冬温28天，病邪已从表入里，从腑入脏，故呈邪陷心包之危症。热邪闭阻心包，故见高热；扰乱神明，故神志时明时昧；热灼肺阴，则有痰咳之变；颧赤、唇焦、齿燥为阴津耗伤之象。法当清热化痰、养阴生津，取沙参麦冬饮加味治之。方用沙参、麦冬、天冬、白芍、玄参、连翘清肺凉营养阴，黄芩、白薇、桑白皮、川贝母清热化痰，朱灯芯清心经之热，粳米养肺胃之阴。后用石菖蒲、远志、陈胆星化痰开窍，葶苈子清热、涤痰、强心，另加牛黄清心丸清心、开窍、镇惊。孔伯华所治，看似繁杂，实则主次分明，条理清晰。

李聪甫治验（冬温邪陷少阴案）

赵某，男，22岁。冬月病温，壮热不退，呼吸迫促，口噤不语，目直视，耳聋闭，频于危笃。诊视舌卷苔黑，脉沉细数。温邪犯少阴，外被寒气所遏，热难发泄，耗灼阴精，热令神昏，水不制火。当清营热以存阴，清热与导下并进。

生石膏15克，生知母10克，连翘心10克，天花粉10克，玄参13克，麦冬13克，鲜竹茹13克，瓜蒌仁（捣）13克，鲜生地13克，川贝母10克，川郁金7克，鲜枇杷叶10克，紫雪丹（冲）2克，锦纹黄（泡）10克，元明粉（泡）10克。

复诊：四天之内，连服8剂。目能转动，口能语言，咳嗽有痰，大便先硬后溏、如酱黑色，舌质回润、能自伸缩，黑苔尽退，原方去硝、黄续服，热退身安。（《现代名中医类案选》，人民卫生出版社，1983年11月）

按冬温初起邪在肺卫，其临床症状与风温相似，或见恶寒发热，头痛身困，咳嗽咽痛等，治以辛凉疏表为大法。此例病已脱离肺卫，陷入少阴心经，热灼营阴，属危重之候。故治以石膏解热、承气导下、增液存阴，配合化痰清热之品，是不变中之变法。（毛德西  河南省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）