“生活方式治疗”减停降糖药案一则

山西省中西医结合医院广汗法病房副主任医师张英栋从事中医一线工作近30年，笔者有幸跟师学习，近日其通过“生活方式治疗”短期科学减停降糖药，疗效较佳，现将该医案整理分析如下。

赵某，男，53岁，患2型糖尿病10年，有高血脂、脂肪肝病史，现注射药物1种加口服药物5种，共用6种药物，用法分别为：睡前注射甘精胰岛素制剂（3ml）8U；吡格列酮二甲双胍片（15mg/500mg）早餐前用药，1日1次，1次1粒；盐酸二甲双胍片（0.25g）午餐、晚餐前用药，1日2次，1次2粒；米格列醇片（50mg）三餐前用药，1日3次，1次2粒；恩格列净片（10mg）早餐前用药，1日1次，1次1粒；氟伐他汀钠胶囊（40mg）晚餐前用药，1日1次，1次1粒。近2年血糖控制不平稳，最近1个月血糖全天波动在5.3~25mmol/L，2024年1月11日早餐后血糖为10.7mmol/L。查体：患者左肩关节离断截肢，身高173cm，体重70kg，体质指数23.4，腰围93cm。刻下：精神、睡眠可，食欲旺盛，喜食肥甘厚腻。

诊断：2型糖尿病。

治法：改变生活方式。

2024年1月12日第1日晚：因患者腰围偏粗、食欲旺盛，用胰岛素降糖不利于降低腰围，故尝试停用胰岛素，并监测基础体温、腰围和血糖变化。嘱其用“生活方式治疗”，细则如下：1.起居有常，即向“日出而作，日入而息”的作息规律转变，现在正值冬季，起居的要求是“早卧晚起、必待日光”，先从早睡开始改变，要求第1晚睡觉的时间为晚上9点，然后逐日提前，最终提前到日落时间；2.食饮有节，因为患者腰围超标，所以需要以降低腰围为目标来调控饮食，又因患者食欲旺盛，所以饮食短期内需少油、少调料以降低食欲，在保证精神、保证食欲的前提下控制食量，即“广汗法”的“两保一控”，具体作法是在患者理解的基础上要求初期强力纠偏，“忌油、忌汤、忌饭”；3.不妄作劳，即以“外不劳形于事”为目标，减少劳作，注意不让身体感到劳累；4.恬惔内守，即以“恬惔虚无，精神内守”“内无思想之患”为目标，让心情尽量平静下来，不干扰身体内部自身的气血运行；5.微动四极，即要求“长时间、低强度运动，一滴汗出遍全身”的运动方式，推荐的运动为“无汗龟速跑”和“陆地游泳法”，运动的目标是让身体表面尽量长时间地达到“无汗而热，热而无汗”的状态，由于患者左臂缺失，不能进行“陆地游泳法”，故只能用“仰卧起坐”代替。希望通过“生活方式治疗”达到腰围降低、基础体温上升、血糖平稳向中的目标。

1月13日第2日：停用胰岛素，血糖较之前平稳，早晨空腹血糖6.3mmol/L，患者主观上乐于接受“生活方式治疗”，故继续尝试停用3种降糖口服药，分别为米格列醇片、吡格列酮二甲双胍片、盐酸二甲双胍片，密切关注患者停药后的变化。

1月14日第3日：开始测量基础体温，为35.3℃。血糖和腰围一天测3次，分别为：早餐前空腹血糖5.7mmol/L，腰围84cm；午餐后血糖10.1mmol/L，腰围85cm；晚餐后血糖7.7mmol/L，腰围85cm。患者血糖波动及整体情况较平稳，本可以继续尝试停其他药，但为了停药更平稳，选择继续口服剩余2种西药。

1月15日第4日：基础体温为35.8℃，早晨空腹血糖6.3mmol/L，腰围85cm；早餐后血糖8.2mmol/L，腰围85cm；午餐后血糖12.6mmol/L，腰围86cm；晚餐后血糖9.8mmol/L，腰围86cm。患者血糖平稳、波动较小，对“生活方式治疗”持积极态度，故停用恩格列净片、氟伐他汀胶囊。至此，用3天多的时间停掉了全部西药。

1月16日第5日：基础体温为35.5℃，早晨空腹血糖5.8mmol/L，腰围85cm；午餐后血糖9.5mmol/L，腰围85cm；晚餐后血糖9.2mmol/L，腰围86cm。停掉所有药物后整体状况良好，指标平稳向好。

1月17日至1月21日，即第6日至第10日：基础体温升至36.0℃，腰围降至82cm。早晨空腹血糖5.9mmol/L~7.2mmol/L；午餐后血糖8.5mmol/L~10.5mmol/L；晚餐后血糖6.4mmol/L~11.5mmol/L。患者基础体温上升0.5℃，腰围下降3cm，血糖波动范围较治疗前明显缩小。

经过10天“生活方式治疗”，患者变化如下：1.停胰岛素及5种降糖药。2.在停药的前提下，血糖从5.3mmol/L~25.0mmol/L到如今的5.7mmol/L~11.5mmol/L，血糖趋于平稳。3.腰围从93cm减到82cm，下降11cm。4.体重从70kg减到67.7kg，下降2.5kg。

停止注射西药和口服西药后，血糖较前平稳，腰围降低，体重下降。下一步希望通过“生活方式治疗”，使患者的基础体温继续升高，腰围尽可能保持长久。若患者能将“两保一控”“无汗龟速跑”“仰卧起坐”等治疗方法坚持下去，有望在以后较长时间内不用再服西药。

按“生活方式治疗”的原则和措施出自《素问·上古天真论》《素问·四气调神大论》《素问·汤液醪醴论》三篇。2018年在《<伤寒论>自愈探讨及实践》一文中，张英栋已经明确表达了对“生活方式治疗”的向往。原文如下：“中医学历来讲求理法方药并重，重中之重是理法。如果理法贯通，见病知源，治病求本，赋予自然的方法（如日晒、运动、穿衣、饮食、心情等方面）。控制严格的‘药性’和‘药量’，同样可以起到很好的治病效果。”疾病是“偏”，治疗是“纠偏”，目的是“复正”和“持中”。张英栋治疗本例糖尿病时，以“生活方式治疗”纠偏为法，用饮食、起居、劳作、心情、运动等生活方式的变化为药，随时调整“药量”，将各类自然方法的偏性运用到疾病的治疗中，治疗效果显著。

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，主要特征为血糖水平升高，其病因复杂，病程较长。目前，糖尿病的治疗主要依赖于药物。《张英栋谈糖尿病根治》一书中提到“内胖型2型糖尿病的核心病机是纳强运弱”，降糖药物很难从根本上改变病机。治疗内胖型2型糖尿病应当从改变“运弱”和“纳强”两方面入手。腰围超标、基础体温偏低为“运弱”；食欲旺盛、喜食肥甘厚腻即“纳强”。“运弱”即运化无力，可以产生“宿谷”。“宿谷”郁而化热而加重“胃热”，“胃热”则加重“纳强”。“运弱”与“纳强”以“宿谷”为媒介形成恶性循环。改变生活方式可以使患者摆脱这个恶性循环，“两保一控”通过控制食量使精神、食欲向好；“无汗龟速跑”和仰卧起坐通过“微动”来达到“热而无汗，无汗而热”，可以使体温向中；“陆地游泳法”和仰卧起坐可以帮助消耗内脏脂肪使腰围向中。通过“生活方式治疗”可以达到使血糖平稳向中、长久持中的目标。

“广汗法”以生活方式为药，用构建健康生活方式治人、治病。通过帮助患者主动地改变生活方式来改善整体，达到血糖平稳、从根本上治疗糖尿病的目的，最大限度地减轻患者痛苦，提高糖尿病患者生活质量。

停药第一步，尽量减少胰岛素注射次数；第二步，因为胰岛素本质上是一种合成激素，会导致患者产生体重上升、腰围上涨更“偏”的状态，故优先停用胰岛素途径降糖药物；第三步，停用非胰岛素途径降糖药，经过有目标、有指标地改变生活方式，使患者整体状态发生好转，最后全部停药；第四步，在血糖平稳，腰围、体重长久持中的前提下，尽量保持更长时间不用药。

“大庆研究”是在糖尿病领域我国领先全世界的一项研究，也是一项从1986年开始的关于糖尿病预防的研究，发表在权威医学杂志《柳叶刀》上。这项研究几乎改变了世界糖尿病学者对糖尿病预防的观点，被评为“全世界领先”的突破性进展。研究证明，仅用生活方式干预就能预防糖尿病并发症（心梗、脑梗、神经病变、失明、尿毒症等)，且比吃药效果更好，打破了“治疗糖尿病及并发症只能靠吃药控制”的观点。

与“大庆研究”中生活方式干预不同的是，“广汗法”生活方式治疗强调了“以中为的，尊重人体，立足整体，放眼长远”的目标和原则，通过汗、基础体温、腰围等健康指标体系来约束和规范患者的生活方式，不断趋近于并且在更长的时间里保持健康状态。中医学把人体健康状态称之为“平人”状态，“平人”会得“正汗”，“正汗”可以看作体内各脏腑功能正常、阴阳相互协同配合的结果，所以可以通过监测“正汗”状态来评估患者的整体健康状态。“广汗法”把这个过程称之为“测汗知健康”，同理，可以“测温知健康”，可以“测围知健康”。通过让汗、基础体温、腰围等健康指标向“中”，从而让血糖这个疾病指标正常、“不偏”。

《黄帝内经》云：“恬惔虚无，真气从之。”张英栋认为在治疗糖尿病中，整体失调是本，血糖异常是标。直接降糖是在治标，舍本逐末，故无法根治。而导致整体失调的关键在于自身不良的的生活方式，选用“生活方式治疗”，准确地抓住了整体失调这个发病机制中的根本问题，使根治成为可能。“生活方式治疗”的目标不仅是治病，而是从人体的根本出发，解决回归健康、保持健康的问题，即“不药而愈”（2023年7月12日《中国中医药报》第4版《真气运行法与糖尿病治疗》）。（葛明星  山西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）