胡某，女，22岁，2023年10月29日来诊。患者10月27日外感风寒，晚上体温38.5℃；10月28日晨起体温40.1℃，下午体温40.3℃，晚上体温38.7℃；10月29日早上体温39.5℃。发热期间曾在晚上吃火锅，其后出现腹泻。期间症见寒热往来，反复高热，巅顶头痛，汗出，腹泻，纳差，口干，乏力。舌红，苔黄，因远程未诊脉。期间曾行输液治疗，但仍反复高热，遂来寻求中药治疗。2023年10月28日血常规检查结果示：中性粒细胞数6.59×109/L，淋巴细胞数0.78×109/L，单核细胞数0.70×109/L，嗜酸性粒细胞数0.01×109/L，超敏C反应蛋白59.53mg/L。
诊断：伤寒（少阳阳明合病）。
治则：和解少阳，内泻热结。
方用大柴胡汤加味：柴胡9g，黄芩6g，炒白芍6g，法半夏6g，炒枳实6g，大黄3g，藁本6g，生石膏（先煎）20g，知母10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣6枚。2剂，水煎服，日1剂，分3次饭后温服。嘱服小米粥。
患者下午到家后服用1/3剂，温覆休息，傍晚测得体温稍降，遂睡前再服1/3剂。次日晨起，头痛、腹泻、恶寒、口干消失，体温降至35.8℃，嘱停药、避风寒，以小米粥顾护脾胃。3日后体温恢复至36~37℃。纳差、乏力逐渐改善。
按该患者为伤寒传入少阳，合于阳明，以寒热往来、反复高热为主要表现。因远程无法查其脉象，初察其症状后准备投以小柴胡汤2剂，后思虑其伤寒过后食用辛辣刺激食物，虽未出现大便秘结的实热征象，但出现了腹泻、黄苔，遂改为大柴胡汤，保留大黄以清泻郁火。后笔者考虑患者高热数日，体温迟迟不退，担心此方退热之力不足，故加用生石膏、知母，取“白虎汤”之意。虑其巅顶痛甚，加藁本一味。1/3剂后体温渐降，恐其复发热，继进1/3剂，体温降低至35.8℃，诸症平复，几日后体温才回归正常。本方运用虽取效迅速，疗效极佳，但复盘后感觉还是有几点问题。现分享如下，供同道参考。
关于大黄的取舍。临床一般选用大柴胡汤的时候，会在大黄的取舍上有争议。笔者经验浅薄，但就本案例而言，并非大便秘结才可运用大黄，阳明（尤其是大肠）有郁火，大便溏薄者亦可运用，本例加入大黄的量小（3g），服药后大便反而转为正常，且服药期间并未有腹泻加重的现象。
关于治疗上“急功近利”的问题。这一点是笔者治疗后重点反思复盘的方面。临床遣药处方的时候，常常因为患者症候复杂而被症候“牵着鼻子走”，针对具体症状对症加药，导致处方冗杂、药味繁琐、药力平均，重点不突出，最终导致疗效不佳。或者担心药量不够，达不到预想的效果，就加量或者加用同类药物，过犹不及，导致病轻药重，正气受之。在本案的治疗中，笔者就犯了后者的问题，担心处方清泻阳明火热的力量不够则加用生石膏、知母，导致出现体温降低至35.8℃。本方若不加生石膏、知母，或许更为合宜。
关于使用生石膏的思考。临床使用生石膏，一般量较大（有医者甚至提倡用100g以上）且需要先煎。笔者查阅文献，总结几点思考供同道参考和临床验证。1.据陕西省铜川市黄堡医院史大曾研究，40℃水温（相当于温服中药时的温度）时生石膏溶解度最高，100g水溶解量为0.22g。临床推荐少量生石膏粉冲入药液，搅拌后取上层清液服用，不必先煎，实践证明冲服与先煎无明显疗效差异。现代所用生石膏多为粉末状，古代运用生石膏需要打碎，二者相比，粉末状生石膏更容易溶解，故考虑此为古代大剂量使用生石膏的原因。大量生石膏粉剂先煎易糊锅，影响传热，导致其他药物有效成分溶出受限，或导致药罐炸裂。2.每100g水中生石膏最大溶解量为0.22g，每次服药约250ml，一日2~3次，投以生石膏粉剂9g足矣，无需大剂，若需增强清热之力，可考虑配合其他药物发挥协同作用，如知母等。（张磊 湖北中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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