蒋健从郁论治顽固性咳嗽

咳嗽一症临床常见，但顽固性咳嗽往往病因病机难辨，虚实寒热错杂，治疗难度高。蒋健系上海中医药大学附属曙光医院主任医师，岐黄学者，上海市名中医，第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作30余年，学验俱丰。其结合临床实际与大量古今文献资料对郁证进行了充分的挖掘研究。笔者有幸跟师学习，曾遇到一例顽固性咳嗽医案，此案先后运用多法治疗，终以从郁论治收效。现将医案及思考整理如下。

吴某，女，36岁，2022年7月8日初诊。主诉：反复咳嗽10余年，加重1月。患者诉每年发作3~4个月，每年呼吸科查肺CT、肺功能均未见异常，曾服复方甲氧那明及多种止咳药物未效。刻下：干咳无痰，胸前咽喉至胸骨处不舒或痒，舌淡红，苔薄，脉细弦。

诊断：咳嗽（风邪恋肺）。

治则：祛风散邪，理气止咳。

方用苏沈九宝汤加味：炙麻黄12g，杏仁9g，肉桂9g（后下），陈皮12g，大腹皮12g，桑白皮12g，薄荷9g（后下），乌梅15g，炙甘草20g，青果15g，胖大海3g，金银花15g，煅瓦楞45g（先煎），白芍45g。7剂，日1剂，水煎服。

7月15日二诊：咳嗽未见改善，自诉受凉或闻异味（烟味、酒精、草药味）后加重，顷诊时发咳嗽，咳声短促，舌偏暗红，苔薄，脉细弦。诊断：咳嗽（肺阴亏耗，邪恋肺络）。治则：养阴清热，润肺止咳，祛风散邪。处方：紫菀50g，款冬50g，生地50g，麦冬50g，玄参30g，羌活10g，乌梅12g，蝉衣10g，白鲜皮30g，地肤子30g，土茯苓30g。7剂，日1剂，水煎800~1000ml，代茶饮1日服尽。

7月22日三诊：药后咳嗽稍有改善，但时好时坏，睡着后不咳，大便4~5次/日，无明显不适，夜尿醒时心慌1~2月，睡眠不佳，自己独处时胡思乱想，手心热，手臂及小拇指发麻，飞蚊症。曾被诊为植物神经功能紊乱。自诉每年冬夏回老家后出现咳嗽，回到上海症状可改善，舌淡红，苔薄，脉细弦。诊断：咳嗽（风邪恋肺，心神失养）。治则：祛风散邪，养心安神。处方1：胡颓叶9g，腊梅花9g，胖大海3g，罗汉果1枚（自备），炙甘草15g，生甘草15g，土茯苓30g，生地30g，水牛角50g（先煎），丹皮12g，白芍30g，龙葵12g，干姜30g，菖蒲12g，远志12g，五味子15g，茯神15g，竹叶10g，酸枣仁15g。7剂，日1剂，水煎服。处方2：黛力新1瓶，每天1次，每次1粒，口服。处方3：雷贝拉唑1瓶，每晚1次，每次1粒，口服。

7月29日四诊：咳嗽减轻四成，夜寐梦多，进一步诉既往有惊恐发作2次，晚上一个人在家时时常觉得害怕，诉想起来就咳，睡着后不咳，舌脉同上。上方加蝉衣10g、炙麻黄3g、生龙牡各30g（先煎）、珍珠母20g（先煎）、灵磁石15g（先煎）。14剂。黛力新、雷贝拉唑各1瓶。

8月26日五诊：顷诊诉咳嗽较初诊减轻95%，现偶咳，干咳无痰，吃冷饮、受凉后易咳，自述想到近期未咳即会咳一两声，近2日少腹坠痛。自诉雷贝拉唑服1盒后停服，黛力新一直在吃。诊断：咳嗽（心神失养，肺郁气逆）。治则：镇惊定志，养心安神，疏肝解郁。处方：柴胡15g，黄芩12g，党参12g，干姜30g，甘草20g，麦冬12g，五味子9g，太子参15g，合欢皮12g，酸枣仁9g，生龙牡各30g（先煎），珍珠母30g（先煎），灵磁石30g（先煎），朱茯苓15g，琥珀6g，淮小麦30g，大枣15g，炮附子15g（先煎），薏苡仁30g，败酱草30g，当归15g。14剂，日1剂，水煎服。嘱服完上次中药及黛力新后再服本次方药。

10月21日六诊：患者诉服上方中药期间未服用黛力新，期间未见咳嗽。中药结束后咳嗽复作，自服黛力新5天后即又不咳，近几日又自行停服黛力新。刻下：面色偏暗，舌下络脉迂曲明显，夜尿频数，舌淡红、苔薄，脉细弦。诊断：咳嗽（心神失养，心血瘀滞，肺郁气逆）。治则：活血化瘀，养心安神，疏肝解郁。处方：当归12g，生地12g，桃仁12g，红花12g，赤白芍各12g，川芎12g，川牛膝12g，柴胡12g，枳壳12g，甘草9g，益智仁30g，乌药9g，桑螵蛸12g，覆盆子12g。14剂，日1剂，水煎服。黛力新2瓶。

11月11日七诊：10月15日停服黛力新，咳嗽未增加，顷诊诉右耳鸣，时有心悸，自诉身体不适时手心冒汗，打嗝，转移注意力后好转，容易胡思乱想，多梦，做梦与人打架，或梦见过世的人。舌脉同上。继以柴胡加龙骨牡蛎汤合生脉饮调治。

按患者咳嗽十余年，现症干咳无痰，伴咽喉胸骨处不适，既往检查未见异常，先后中西医治疗效果不佳，西医称“顽固性咳嗽”，中医属“久病顽咳”。初诊以苏沈九宝汤为主方，此方温清并用，寒热平调，宣肃有度，敛散并举，蒋健用此方治疗急慢性咳嗽往往一剂而效。患者咽喉至胸骨处不适，加青果、胖大海、金银花清热解毒利咽，煅瓦楞制酸、白芍养阴又有缓解平滑肌痉挛功效，二者可针对反流性咳嗽发挥治疗作用。

二诊时，患者诉服上方7剂后咳嗽未见改善。患者干咳，蒋健考虑久咳伤阴，以大剂量紫菀、款冬合增液汤养阴润肺止咳，“受凉或闻异味咳嗽加重”提示可能受过敏性因素影响，加羌活祛风散寒，乌梅、蝉衣、白鲜皮、地肤子、土茯苓祛风抗过敏，嘱患者以药汁代茶饮，少量频服以助阴津化生。

三诊时，患者咳嗽稍改善，继续探索性治疗。此次就诊患者补充了新的重要线索。蒋健及跟诊众人讨论后总结：1.患者有胸骨处不适症状，考虑“胃咳”（反流性咳嗽）；2.咽喉不适或痒，咳声短促，具有受凉、闻异味加重的特点，需考虑鼻咽部慢性炎症；3.患者刺激性干咳，每年冬夏回老家后咳嗽发作，二诊应用具有抗过敏作用中药后咳嗽有改善，符合过敏性咳嗽特点；4.患者既往有植物神经功能紊乱病史，醒后心慌，胡思乱想，睡眠不佳，睡着后不咳，具有多思多虑的性格特点，较多证据指向“郁证性咳嗽”（抑郁焦虑相关性咳嗽）。综合以上四个方面的病因，制定了中西医结合的治疗方案，中药以胡颓叶、腊梅花、胖大海、罗汉果、炙甘草、生甘草、土茯苓清热解毒利咽；犀角地黄汤加龙葵清热凉血抗过敏；菖蒲、远志、五味子、茯神、酸枣仁安神定志助眠，竹叶清心除烦，因患者服前方后大便次数增加，故加干姜温中止泻。另予雷贝拉唑抑酸、黛力新改善抑郁焦虑状态。

四诊时患者咳嗽减轻四成，夜寐梦多，又诉既往有惊恐发作，以及想到此病即咳的表现，提示咳嗽与精神因素的强相关性，前药基础上加蝉衣祛风止痉，麻黄捣久病窠臼，生龙骨、生牡蛎等药镇心安神。

五诊时，患者自诉咳嗽较初诊减轻95%，偶有干咳，结合患者以上服药及药效反应，进一步明确患者为郁证性咳嗽。患者先天禀赋不足，心气亏虚，心血瘀滞不畅，心神失养，肺气不利，郁而上逆，遂致内伤久咳。如《素问·咳论》所言之“心咳”：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”临床上冠心病患者久咳以活血化瘀法治心而咳嗽改善的常有，《神农本草经》认为当归主治咳逆上气可能与此病机具有相关性。蒋健重新组方，以小柴胡汤合生脉饮、甘麦大枣汤为主以养心安神、疏肝解郁，加合欢皮、酸枣仁解郁养心，朱茯苓、琥珀、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、灵磁石镇心安神，当归活血，合薏苡附子败酱散温经利湿、散寒止痛。

患者服五诊中药时停用黛力新，服药期间咳嗽未见明显变化。因有瘀象，故六诊时予血府逐瘀汤合四逆散加减，四逆散行气开郁，血府逐瘀汤活血化瘀，使心血畅则心神得养，肺郁解则咳减，辅以缩泉丸加桑螵蛸、覆盆子补肾固精缩尿。

七诊时已停服黛力新而咳嗽未见反复，患者诉偶有耳鸣、心悸等诸多表现，这些症状皆与郁证性禀赋有关。蒋健认为郁证的发生亦可分外因、内因，如遭遇生活中的不良事件如车祸、失业、婚姻情感不顺属外因。但有些人在没有明显外界变故的情况下仍出现不适，这多是由于多思多虑、强迫、完美主义的性格，此类表现往往与遗传相关，父母等直系亲属可见类似表现。此属先天，非移情易性不可改变，移情易性虽难，但可以通过正确认识疾病调整心态，减轻焦虑情绪，通过发展书法、绘画等爱好转移对身体不适的注意力，适当运动以强健身心。

此案的治疗一波三折，从治咳开始到治郁而咳止，患者的症状表现和性格禀赋如抽丝剥茧般逐渐显露。从这个患者身上才明白蒋健所说隐性郁证之“隐”，患者的疾病本质潜藏在复杂难辨的表象背后，显露的冰山一角是咳嗽，单纯治咳嗽，这座冰山岿然不动，必须全方位包围，多法并行，探索性治疗，根据患者的服药反应逐渐推进，直到定位到病机核心，才能起效。从郁论治不仅是疏肝解郁，也可和解少阳、养心安神、镇心安神、活血化瘀，亦可联合西药，病郁同治，合方应用，不拘一格实现治疗效果最大化。（贾浩茹  上海市浦东新区周浦社区卫生服务中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）