蒲辅周这样应用温胆汤及其类方

蒲辅周（1888~1975），四川梓潼人。著名中医学家，杰出临床大家，堪称一代宗师。曾任中国中医研究院（现中国中医科学院）副院长等职。蒲辅周临床经验丰富，方药运用娴熟。拜读他的医案，如饮甘饴，回味无穷，给人一种新的启迪。他常用平淡方药挽救沉疴，温胆汤就是其中之一。

蒲辅周将温胆汤列为和解之法，他说：“和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复。寒热并用，补泻合剂，表里双解，苦辛分消，调和气血，皆谓和解。”他还说：“伤寒温病、杂病，使用和法皆甚广，知其意者，灵通变化，不和者使之和，不平者使之平，不难应手而效。”他认为和解法最能解郁，“温胆汤、十味温胆汤，皆可选治郁证，如眩晕、嘈杂、胸痹、惊悸、失眠、呆滞、幻听幻视等。”他对温胆汤的应用既有“方证对应”这个主线，又有“随证加减”的灵活。方虽是旧，唯用为新。今就蒲辅周应用温胆汤及其类方的经验（摘要）叙述于后，以飨读者。

温胆汤治验

冠心病（痰湿阻滞）

苏某，男，45岁，1963年12月30日就诊。

罹患冠心病年余，以心前区发作性绞痛为主症。每二三日发作一次，绞痛时间为5分钟，伴有胸闷憋气。经用硝酸甘油片可暂时缓解。形体肥胖，平时痰多，容易头晕心悸，脉象弦滑，苔白腻。蒲辅周认为这是由于本体湿盛，湿聚生痰，导致心气运行不利。治宜温脾利湿，和胃涤痰，方宗温胆汤加味治之。

茯苓三钱，法半夏二钱，橘红一钱半，炙甘草七分，炒枳实一钱，竹茹一钱，姜南星一钱，白芥子（炒）一钱，茅术一钱，厚朴一钱半，生姜三片。水煎服，隔日1剂。

服用14剂，心绞痛仅发作3次，发作时未服用西药。舌苔中心黄腻。原方去茅术，加远志一钱，九节菖蒲八分。5剂，隔日1剂。

随着病情的缓解与变化，临证加入薤白、黄连、郁金等药。前后计服22剂，病情稳定，未再服药。

按 温胆汤最初见于南北朝名医姚僧恒所撰《集验方》（该书已佚），后被孙思邈《千金要方》收录，方药为半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草。至南宋陈无择在其《三因极一病证方论》中出现三首温胆汤，其中一首较《千金要方》温胆汤多了茯苓和大枣，计八味。其主治病证也超出了《千金要方》的治疗范畴。

本例是由湿聚生痰而导致心气不行，可见痰湿为本，气虚为标，其治疗应以利湿涤痰为主。蒲辅周在选用温胆汤的同时，增入少量豁痰理气药，如姜南星、白芥子、茅术，且仅用一钱，厚朴也仅用一钱半；后又加用远志一钱，九节菖蒲八分。由此可知，药不在多，而在对证；剂量虽轻，若丝丝入扣，亦能如期取效。

风心病心悸（肝胃不和）

舒某，女，48岁，1963年2月12日初诊。

罹患“风心病”14年，后患心力衰竭，常服西药利尿剂。就诊前一年胃部隆起，午后及夜间尤甚，舌有麻木感，口干不欲饮，不知咸味，头晕，疲乏，月经量少，面黄，脉寸迟沉细，两关弦大而急，舌质深暗，苔黄腻乏津。示为肝胃火盛，治宜先调肝胃，方宗温胆汤加味。

茯苓三钱，法半夏二钱，陈皮一钱，炙甘草五分，枳实（炒）八分，竹茹一钱，玉竹三钱，核桃肉二枚。3剂。

服药后，症状减轻，因下肢轻度浮肿，加用泽泻一钱。后苔黄退，舌质暗，改用血府逐瘀汤治疗。服用3剂，渐知咸味，脉象右濡左弦，依据明显，改用调和营卫、温阳利水法。拟桂枝龙骨牡蛎汤合真武汤治疗。3剂。

药后因感冒恶寒发热，咳嗽吐痰，食欲欠佳，大便一日3次，肝区隐痛，脉象弦滑，舌苔中心及后根有薄白腻苔。此由外感引起肺胃不和，宜标本并治。仍用温胆汤加味治之。

茯苓三钱，法半夏三钱，陈皮一钱半，炙甘草五分，枳实（炒）一钱，乌药一钱半，砂仁一钱，木香五分，焦山楂二钱，生姜三片。4剂。

药后胃痛减轻，食眠转佳，以温胆汤为基础方，加安神（酸枣仁、柏子仁等）、益肾（杜仲、狗脊等）、化瘀（丹参、牛膝等）、开窍（石菖蒲、远志等）药物，制成丸剂，每丸二钱，早晚各服一丸。服后诸症消失而停药。

按 风心病之心衰，为难治之疾。医者往往从心论治，如参附汤、四逆汤、真武汤等。蒲辅周不拘一格，善于抓主证，辨真像。本例经过西药治疗，心衰暂时有所缓解。但所遗患的胃部隆起、口干、头晕，特别是关脉弦大、舌苔黄腻，显系肝胃有火所致（湿热），这可能是常用利尿药所引起的。蒲辅周用温胆汤清化胆胃，并加玉竹、核桃仁滋养肝胃之阴。病情缓解后，又以舌质暗而用血府逐瘀汤，继而用桂枝龙骨牡蛎汤合真武汤治之。后因外感引起肺胃不和，如咳嗽吐痰，食欲欠佳等，再用温胆汤加减治之，痼疾果然减轻。最后仍以温胆汤为基础方，综合用药，制丸缓缓图之，诸症渐失，健康如初。

期前收缩（痰湿证）

两例期前收缩病人，柴某男，46岁，伴有头晕咳痰，偶有恶心，厌油腻，脉滑，舌苔中心黄腻，属痰湿，宜温化；丁某男，50岁，伴有头晕，出冷汗，晨起有痰，脉滑有结代，舌苔薄白，属心气不足兼脾湿，宜益心气，化痰湿。两例均呈痰湿证，故均予温胆汤治之。柴某偏于实证，故加石菖蒲、远志、白芥子化痰开窍；丁某偏于虚证，故加党参、枣仁补益之。柴某配以资生丸调脾和胃，标本并治，以化解生痰之源；丁某曾出现心房纤颤，故不用竹茹以免苦寒伤及元气。

按 期前收缩亦属难治之候，两例虽都属痰湿证，但柴某舌苔黄腻为实证，丁某舌苔薄白属虚证，同为痰湿证，亦有虚实之分。蒲辅周辨证入细，多于细微处见其端倪。由此可见，非功底深邃者，难以驾驭此例。

导痰汤治验

胸胁痛（痰热内闭）

杨某，女，51岁，1961年1月5日就诊。

素常胃脘隐痛，咳嗽吐痰，睡眠不佳，胃纳不振，二便可。旧有烟酒嗜好，且厚味过甚。昨日起右侧胸胁突然剧痛，脉寸浮滑，关尺沉滑微数，舌质淡红，舌苔黄腻兼黑如杨梅色，少津。此属痰火为外感风邪所闭。治宜调肺胃、清痰火、祛风邪，表里两解，以微苦微温法，拟导痰汤加减治之。

姜制南星一钱半，法半夏二钱，陈皮一钱半，枳实（炒）一钱，竹茹二钱，白芥子（炒）二钱，姜黄一钱，川芎八分，紫苏梗一钱半，白僵蚕二钱，柴胡一钱，生甘草五分，生姜三片。

服用3剂，右侧胸胁疼痛消失，咳痰已减，睡眠转佳，纳可。脉弦缓而滑，舌苔减退。风邪已解，痰火未清，拟再清降痰火。前方去姜黄、川芎、苏梗、僵蚕、柴胡，加石菖蒲一钱，厚朴一钱半，黄连五分。

服用3剂后诸症均消失，停药以饮食调养而安。

按 导痰汤出自宋代严用和《济生方》。方药为半夏、天南星、橘红、枳实、赤茯苓、炙甘草、生姜。

本例素有烟酒嗜好，痰热内闭，外风袭表，使升降失司，气络阻滞，故右侧胸胁突发疼痛。此证痰火为本，风邪为标。故治以清痰火为主，佐以祛外风。所加姜黄、白芥子、僵蚕及石菖蒲、黄连等，均为清痰火而设；而柴胡、苏梗、川芎等则为祛外邪所增。虽然治疗中间病情有所变化，但始终以导痰汤为主方，痰火清，外风自然逃遁。

震颤（痰湿伤筋）

李某，男，85岁。

震颤，四肢失灵活，右重，形胖痰甚，颜面青黄微浮，饮食可，二便调，壮年饮酒过多，湿甚生痰，隧道凝寒，痹而不通，筋失濡养，以致震颤。六脉皆沉，是为六阴脉，俗谓寒湿之体。舌质淡而不红，苔白而滑腻，亦属痰湿之征。治宜温运中州，化痰柔筋，用导痰汤化裁；季秋之后，合苓桂术甘汤、四斤丸加减为丸，冀痰消筋柔，隧道畅通，营卫调和，震颤之患，可能减轻。

茯苓二钱，法半夏二钱，化橘红一钱半，炙甘草一钱，天南星（姜制）一钱半，白芥子（炒）二钱，明天麻二钱，钩藤二钱，远志一钱，生姜三片。

丸药处方：

明天麻四两，淡苁蓉四两，香木瓜四两，川牛膝四两，法半夏二两，云茯苓二两，化橘红一两，姜南星一两，熟附子五钱，虎胫骨（另为细末）五钱，桂枝（去皮）一两，生白术一两，甘草五钱，白芥子（炒香，另研细）一两，沉香（另为细末，勿用火烘）五钱。炼蜜为丸，每丸二钱，早晚各服一丸，细嚼白汤下。

按 震颤常以血不养筋或肝风内动者治疗。此例有别，形胖痰盛，面黄微浮，六脉皆沉，苔白滑腻，蒲辅周诊为痰湿阻滞隧道，当健脾化痰、开隧通络为法，故取导痰汤化痰柔筋。柔筋之药，如木瓜“益筋走血”（《景岳全书》），天麻“通脉强筋”（《本草求真》），淡苁蓉“强筋健髓”（《本草拾遗》），川牛膝“舒筋行血”（《神农本草经百种录》），他如桂枝和营卫，沉香通经络，附子温经脉等，都有利于筋脉的舒展。“丸药处方”应是蒲辅周的经验方，临证可资参考。

黄连温胆汤治验

神经衰弱（相火上越夹痰热）

吴某，男，25岁，于1977年7月13日就诊。

半年来严重失眠，伴遗精，记忆力减退。每晚必服大剂量安眠药才能入睡三四个小时。曾服过补心丹、酸枣仁汤等，皆未见效。病情日益加重，甚则通宵不眠，遗精频作，舌尖边红，苔黄薄腻，脉弦滑。病由君相火旺，痰热内蕴，拟黄连温胆汤加黄柏、牡丹皮治之。

黄连3g，陈皮6g，半夏12g，茯苓9g，甘草6g，枳实6g，竹茹9g，黄柏4.5g，牡丹皮6g。

当日下午5点服药，患者治病心切，竟两煎药一饮而尽，9点有睡意，卧而入睡，翌日晨方醒。服完3剂睡眠已较好。宗原方随证化裁，调治半月而愈。

按 黄连温胆汤见于清代陆子贤《六因条辨》，由温胆汤加黄连而成。

蒲辅周认为“神衰之病，多与用脑不当，情感失调有关。治病须求本，要做好有关解释与思想工作。即是损伤致虚的，调补即可。神衰青壮年尤多，初起虚损不是主要的，绝不要一提神衰就用补心丹、柏子养心丸、归脾丸、六味地黄丸及参茸之剂”。本例曾用补心丹、酸枣仁汤治疗，未果。蒲辅周认为，本例是相火与痰热互扰所致，其指征为遗精频作，伴见舌尖边红，苔黄薄腻，痰热明显，焉能取补剂治之？蒲辅周用黄连温胆汤清化痰热，加一味牡丹皮清泻相火。方证合拍，当日服药，立竿见影，三日转好。真谓：一剂知，二剂已，三剂覆杯矣！

十味温胆汤治验

眩晕（阴虚热郁夹痰湿）

刘某，男，33岁，1964年1月14日就诊。

罹患眩晕六年余，近两年病情转剧。每周发作3、4次，每次发作前先有热气从少腹上冲至头顶，随即发生周围景物晃动，身体旋转，眼前发黑，重则扑倒，但神志清晰。北京某医院诊断为梅尼埃病，服西药多种，终无效果。

刻诊：头晕，目眩，耳鸣，耳聋（轻度），记忆力明显减退，恶心欲吐，心悸气短，口苦舌燥，大便秘结或先干后溏，小便黄；晨起吐痰，时而手心热，腰酸。形体敦厚，面色灰而不泽。脉象沉弦细滑，舌体稍胖，舌质正红，苔薄黄微腻。有谓肝肾阴虚所致者，投杞菊地黄丸不效；改用平肝熄风法，用菊花钩藤薄荷石决明白芍等，亦无效；后用龙胆泻肝丸，继用丹栀逍遥散等，先后服用四十余剂，诸症如初。请蒲辅周会诊。

蒲辅周脉证合参，诊为阴虚热郁夹痰证，治宜养阴、解郁热、降痰火，宗温胆汤加味。

茯苓二钱，法半夏三钱，橘红二钱，枳实（炒）一钱半，石菖蒲一钱，竹茹二钱，珍珠母（先煎）四钱，夏枯草三钱，香附一钱，白芍二钱，炙甘草五分，玄明粉（另包，分两次冲服）二钱。

服用3剂，眩晕止，又加黄连一钱，继服19剂，诸症悉平。为巩固疗效，将原方剂量加大10倍，研为细末，和匀，每包六钱，每日一包，以水煎之，早晚两次温服。

按 十味温胆汤出自元代危亦林《世医得效方》，方药为温胆汤去竹茹，加熟地、党参、酸枣仁、远志、五味子。

头晕目眩，昏扑于地，医者常以天麻钩藤饮或杞菊地黄汤治之。这是由于患者有阴虚热像，如口苦舌燥、便秘溲黄、手心时热等。本例继而用龙胆泻肝丸、丹栀逍遥散治之，亦未见效。他们忽略了“晨起吐痰，形体敦厚，苔黄微腻”等痰热征象。而蒲辅周从繁杂而矛盾的症状中，也从前医治疗的反应中抓着主要矛盾“阴虚夹痰热”，采用“清少阳、镇厥阴、泻阳明”之法，将十味温胆汤化裁为既清痰热又有滋阴之效的方药，3剂见效，19剂诸症遁失。可见辨证准确是第一位的，唯此方能有的放矢，疗效如期。

冠心病（心气虚痰湿证）

于某，男，51岁，1964年2月17日就诊。

某医院确诊为“冠心病”，陈旧性心梗。四年来，一直胸闷气短，心前区疼痛彻背，向左腋下及臂部放射，每日发作频繁，隔10余日既有类似休克样病发，兼见头晕头痛，睡眠不佳，易汗出，下肢浮肿。曾服药500余剂，多为瓜蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减，并用西药对症治疗，均无改善。诊其脉左关微弦，余均沉细；舌正，唇紫，微有苔薄黄。此为营卫不调，心气不足，痰湿阻滞。治宜调营卫、通心气，化痰湿。方宗十味温胆汤加减。

西洋参一钱，茯神二钱，酸枣仁三钱，远志一钱，九节菖蒲八分，法半夏二钱，橘红一钱半，炒枳实一钱，竹茹一钱，川芎八分，丹参一钱半，炒柏子仁二钱，大枣（擘）三枚。5剂。其后，随证加减治疗，睡眠不好去丹参加石决明、桑寄生；后又加木瓜、琥珀粉（冲）。经过四诊治疗，病情遂趋稳定。

按 瓜蒌薤白半夏汤与炙甘草汤，被视为治疗冠心病的主方，这是不争的认知。但辨证论治是活性的，不能生搬硬套。蒲辅周说：“辨证论治的真谛是什么？是‘一人一方’。”（刘建、蒲志孝《蒲辅周》中国中医药出版社）此例看似痰湿胸痹，用瓜蒌薤白半夏汤无疑，但脉沉细与唇紫显系血瘀所致，故蒲辅周在十味温胆汤基础方上加入菖蒲、丹参、川芎等，以冀调营卫、通心气，经过四次诊治，果然取效。（注一：本文所选病例及引文，均摘自薛伯寿等《蒲辅周医学经验集》，北京科学技术出版社，2019年1月版。注二：原书剂量为两、钱、分及g，本文未作变更。）（毛德西  河南省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）