经方时方合用治破伤风验案一则

发布时间:2024-03-11   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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破伤风是由破伤风杆菌入侵伤口所致,是一种病情危重且死亡率高的外科疾病。此病初起时症状轻微,易失治而迅速转为预后不良的重症。

破伤风一名,首见于宋《太平圣惠方》,“身体强直,口噤不能开,四肢颤掉,骨节疼痛,面部㖞邪,此皆损伤之处中于风邪,故名破伤风”。《诸病源候论》谓“金创得风”,言简意赅地指出发病必须具有创伤染毒、复受风邪两个因素。又谓“不及时救者皆死”。

近年,有3例破伤风患者于上级医院确诊后因无力交纳高额住院费而来求诊。吉林省名中医、吉林省四平市梨树县中医院主任医师张瑛不计风险,毅然接诊,但并未有治疗破伤风的经验,胸无成竹,遂请梨树县中医院已退休老中医韩天助会诊。经精心辨证,大胆用药后,将3例命悬一线破伤风失治重症患者治愈,至今健在。其中两例纯用中药“单刀赴会”,未用任何西药,一例因牙关紧闭,鼻饲中药而入院,期间,输支持疗法等液体,仅住院3天。笔者侍诊左右,现将其中1例治疗过程及经验整理如下,以飨同道。

李某,男,74岁。2020年3月24日患者不慎致使左无名指外伤,当时未作任何处置。4月8日自觉头痛,出现下关穴处疼痛、开口不便等症,并未在意。4月16日晨,突然说话吐字不清,视物昏花,遂速往省级某医院就诊,确诊为破伤风,被告知须入住重症监护室,施气管切开术并切除病指。患者家境窘困,无力交纳高额住院费而返,等待准备临终后事。后经邻人介绍,4月21日,其子怀“尽孝事,以待天命”之心携父来诊。刻下:神志清醒,面呈苦笑,牙关紧闭,喉中痰鸣,头向后仰呈角弓反张状,胸腹、四肢等部位抽搐阵作,汗出如雨,腹胀满,大便数日未行,小溲短少,舌质红绛,无苔,脉滑数有力。

诊断:风毒肆虐,火化伤津,戕伐肝阴,筋脉失养致风动筋挛。

治则:止痉,攻毒,熄风。

方药:五虎追风汤(《晋南史全恩家传方》)合经方化裁:蝉蜕30g,南星9g,天麻15g,清水全虫10g,僵蚕30g,白附子7.5g,地龙15g,木瓜20g,白芍30g,炙甘草15g,大黄15g,芒硝(分冲)15g,大蜈蚣5条,元参20g,寸冬20g,生地黄30g。7剂,代煎,1剂2袋,共14袋,每袋150ml,每8小时口服1袋(即昼夜口服3袋)。此服法即日服上方1.5剂药量。带药回家服用。

4月26日二诊:药后抽搐次数、强度相对初诊时明显减缓,喉爽痰消,汗出日减,二便通利,知饥索食,脉弦数,舌面现少许薄黄苔,此乃胃气渐复之兆。但觉疲惫、眠差。守上方减硝、黄,加炒枣仁30g、知母20g、石膏30g。10剂,代煎,20袋,每12小时温服1袋。病退药减,常规服用。带药回家服用。

5月5日三诊:抽搐已停止发作,汗出如常,神爽脉静,唯觉不同部位偶有微掣,兼头痛、心烦、口干、纳差等症,此乃“大邪”已去、微邪尚存,肝阳上扰,胃阴匮乏所致。停服前方,遂予天麻钩藤饮合益胃汤等化裁14剂,服后,诸症悉平,临床告愈。告谨防“食复、劳复、房劳复”之患。

本病乃外伤染毒,复受风邪所致。表情肌抽搐,则面呈苦笑;风毒犯肺,则喉间痰鸣;咀嚼肌抽搐,则牙关紧闭;颈、背肌群抽搐,则呈“角弓反张”之状;全身不同部位阵发性抽搐,系风邪挟毒横窜筋肉所致;热结阳明,则迫汗外泄,大便燥结不行;热毒炽盛,伤津耗液,致膀胱无藏,故小便短少,待津回自通。

凡治风毒横暴之疾,当以经旨“暴者夺之”为法则,敢于亮剑,故投五虎追风汤、玉真散(《外科正宗》)等化裁,施蜈蚣、蝎子等含毒之药,重剂以毒攻毒,以达止痉息风之效。《医学衷中参西录》谓“蜈蚣走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒,而转善解毒……其性尤善搜风”“(蝎子)善入肝经……治痉痫抽掣……为蜈蚣之伍药,其力相得益彰也”,故投重剂于方中。僵虫、蝉蜕、地龙等无毒虫药,刚柔并施,众擎易举以助蝎、蜈。南星、白附子、天麻等亦有搜风止痉之效,又兼治风毒犯肺。芍药甘草汤伍木瓜,此乃苦、甘、酸相合,有补肝阴、滋肝血、濡养筋脉、缓急止痉之效;增液承气汤缓下益阴,且性味苦寒,兼抑南星、白附子等温燥伤阴之弊。是时患者已无初病恶寒等表证,且阴伤显现,故羌活、防风等诸药剔除不用。

辨治痉、便、汗,合方效果昭然。韩天助认为痉挛、“前后不通”、大汗淋漓是破伤风致人死命的三大主症,因此,对其辨证施治是成败的关键所在。思虑再三,决然效法先贤,施经方、时方于一炉,冀或峰回路转,柳暗花明。

痉,指痉挛(抽搐)。破伤风失治,风邪善行,挟毒数变,病情发展极为迅速。风毒火化,劫烁肝阴,筋脉失养,全身肌肉抽搐频作,“前后不通”,大汗淋漓……恶候丛生。终因津液枯竭,生机消亡。

现代医学称抽搐系痉挛毒素所致,其治遵经“大毒治病,十去其六”及前贤“病大药大,病毒药毒”之训及中国科学院院士仝小林《重剂起沉疴》之教,故遣重剂五虎追风汤、玉真散等斩将搴旗,力折其势。有报道称,复方试验研究证明五虎追风汤能延长破伤风动物的平均生存时间,说明其有抑制或杀灭破伤风痉挛毒素的作用,给治疗用药留存了空间。

全身不同部位此起彼伏的抽搐是破伤风夺命的首凶。因此,应镇痉以制止或降低抽搐的强度及减缓发作频率,从而可保存体液、增强机体抗病能力。故其治当“必伏其所主”,以五虎追风汤、玉真散为基础方药并合经方相辅而行,以痉挛为靶点,立捣中坚,以图力挽狂“挛”。便,指大、小便。所治3例破伤风重症患者均具备《素问·玉机真藏论》“脉盛,皮热、闷暓,腹胀,前后不通”等五实死症证候,但又有“身汗,得后利,则实者活”之转机,笔者认为“身汗”并非表实无汗,经治而得“身汗”,而是身既有汗出,又有“前后不通”之併病,符合《伤寒论》“阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤”的条文精神,其病机为热毒入里,迫津外泄,津枯肠燥,为阳明腑实之证,当投大承气汤急下存阴。

3例医案均具“前后不通”,其治当拿捏分寸。本案李某,年事已高,阴血素虚,复加大汗,舌脉相参,系重亡津液所致。故于方中加入增液承气汤以“增水行舟”,既得后利,又令津回小便自通。另2例患者年皆五旬许,且禀赋丰腴,“前后不通”且小便赤涩,故于基础方中加入大承气汤及滑石、茅根、通草等药,冀图二便通利,令邪有出路。

3例破伤风患者皆有“大汗淋漓”之兼症,其实大汗预示病进。《灵枢·决气》有“津脱者,腠理开,汗大泄”之谓,汗出过多则津必脱,体液耗尽则有亡阳殒命之变。故叶天士曾有“留得一分津液,便有一分生机”之验谈。

然治汗证,辨证施方,亦当详审。兼阳明热证者,于基础方中加入白虎汤;兼阳明腑实者,加入大承气汤;兼心火亢盛,烦躁如狂或伴鼻衄者,加入《金匮要略》泻心汤。笔者认为,治汗证方药,不得用参、芪、龙牡等,恐“误补益疾”致“实实”之变。

纵观治疗过程,治疗3例破伤风患者时均投以五虎追风汤、玉真散等时方化裁为基础方药,并合用大承气汤、芍药甘草汤、泻心汤、白虎汤等经方,直至强势痉挛停止发作。诸方各履其职,专攻某病,以孤痉势。并非广络原野,而是踵武前贤。伤寒大家刘渡舟在“古今接轨论”中,倡导经方(古方)与时方(今方)接轨,即“用‘古方’以补‘时方’之纤弱;用‘时方’以补‘古方’之不全”(《北京中医药大学学报》1995第3期)。此乃优势互补,无缝对接,故疗效昭然。笔者上陈浅识,当作引玉之砖,施治方药,虽遵“病大药大,病毒药毒”等宗旨,但“药大”,并非“大大益善”;“药毒”,亦非“用毒无度”。应谨守禀赋之强弱,病邪之进退而增减,不可孟浪行事,致“药过病所”之弊。(张乐 韩善扬 王一迪  吉林省四平市梨树县中医院张瑛名医工作室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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