陈国权辨治心系疾病案三则

中医学根据心的生理功能和病机特点将胸痹、心悸、不寐等病证归属为心系疾病范畴。心系病证虽病位在心，但与肺、肝、脾、肾亦有密切关系，治疗时应结合脏腑整体分析，辨证施治。湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北中医药大学教授陈国权从事中医临床50余年，拥有深厚的理论基础和丰富的临床经验，擅用并能活用古方、经方，临床收效良好。现将其治疗心系病证验案三则整理如下，探讨其组方特点、用药规律，以求对指导临床用药有所裨益。

胸痹案

李某，男，55岁，2023年10月25日初诊。主诉：胸闷2个月。患者从8月下旬开始突发胸闷，或左胸有针刺样疼痛。清晨流清涕且口干，打喷嚏，耳鸣，夜晚磨牙。舌暗红，苔白腻，脉弦。

诊断：胸痹（肝肾阴虚，胸阳不振，肝气郁结）。

治法：滋养肝肾，振奋胸阳，疏肝理气。

方用一贯煎、瓜蒌薤白半夏汤合四逆散加味：生地黄15g，当归10g，炒川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，全瓜蒌15g，薤白10g，法半夏10g，柴胡20g，炒枳实15g，炒白芍15g，炙甘草8g，桃仁10g，红花10g，丹参20g，黄芩10g，白芷8g，炒白术10g，茯苓10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。7剂。

2024年1月9日患者因咳嗽就诊时诉，上药6剂服毕，不仅长达2个月的胸闷、胸痛消失，且余症也渐消。

按 胸闷2个月伴左胸刺痛，可视为胸痹轻证。《金匮要略·胸痹心痛短气病》中明确阐述其病机为“阳微阴弦，即胸痹而痛”。耳鸣、夜晚磨牙为肝肾阴虚兼风之象；脉弦为肝郁气滞之征；舌暗既能体现血瘀的一面，又能体现胸阳不振的一面；苔白腻提示脾气虚，湿邪内生。陈国权首选一贯煎养肝肾之阴，使木不侮金，子令母实；又选用瓜蒌薤白半夏汤振奋胸阳，桃仁、红花、丹参活血养血；加四逆散疏肝解郁，使木不刑金；炒白术、茯苓、炒麦芽、炒谷芽健脾祛湿和胃；佐白芷兼以解表。其中四逆散中柴胡以升其气而令肝疏，柴胡、黄芩系小柴胡汤的君药，一升一降，升降相因，是以柴胡达20g之多。

本案胸痹可视为轻症或早期症，与《金匮要略》所论胸痹病机相似，而症状大异。清晨流清涕且口干、打喷嚏提示仍有轻度表证，故治里为主兼解表，而《金匮要略》所设皆治里之法。

心悸案

刘某，女，42岁，2023年10月13日初诊。主诉：断续心悸多年。患者多年前开始心悸，不久便断续发作，无明显规律性，但劳累后发作更为频繁。睡眠稍差，额头偏右侧逢阴雨天即疼（有外伤史）。纳少，二便调。舌边红，苔白，稍厚，脉沉。

诊断：心悸（心脾两虚，血亏而滞）。

治法：补养心脾，养血活血。

方用归脾汤合桃红四物汤加味：党参10g，炒白术10g，炙黄芪20g，当归20g，炙甘草8g，茯神10g，炙远志8g，炒酸枣仁15g，广木香10g，桂圆肉10g，生姜10g，大枣25g，桃仁10g，红花10g，生地黄10g，川芎10g，炒白芍10g，三七10g，天花粉15g，白芷8g，郁金10g，砂仁8g。14剂。

10月27日复诊：心悸减少，梦多，或前额疼，药后曾解水样大便，每日2～8次，但不伴腹胀、腹痛。手足冰凉，月经量少。补述有肝内胆管结石，咽痛。舌红，苔中白厚，脉沉。守上方去四物汤、加五苓散等：党参10g，炒白术20g，炙黄芪20g，当归10g，炙甘草8g，茯神10g，炙远志8g，炒酸枣仁15g，广木香10g，桂圆肉10g，生姜10g，大枣25g，桃仁10g，红花10g，白芷8g，三七10g，天花枌15g，郁金10g，砂仁8g，泽泻24g，桂枝4g，茯苓10g，猪苓10g，高良姜10g，制黑顺片6g，牛蒡子6g。14剂。

11月15日三诊：心悸发作频率及程度又减，前额疼痛消失，梦减。饭后或胃脘胀满，大便调，手足依然冰冷，咽中有痰。经行第5天。舌淡，苔灰白，脉沉细。据其脉证，改用温脾养肝之法，方投香砂六君丸合四物汤加味：制香附10g，砂仁8g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，陈皮10g，法半夏10g，炙甘草8g，熟地黄10g，当归10g，川芎10g，炒白芍10g，肉桂6g，炙黄芪20g，柏子仁8g，白豆蔻8g，韭菜子10g，小茴香8g，杜仲20g，枸杞子15g，山药20g，桔梗6g，焦山楂20g，炒莱菔子10g。14剂。

12月7日四诊：心慌消失，饭后脘胀也消失，手足温暖，但咽中依然有痰，梦多。舌红，苔白，脉细。守上方加射干10g以防再犯。

2024年1月7日患者当面告知心悸再未复发。

按 患者因断续心悸多年前来就诊，劳累后加剧，睡眠差，可初步判断以虚证为主，即气血不足，心失所养，继而悸动不安。额头有外伤史，偏右侧遇阴雨天即感疼痛，是气血亏虚日久，而致瘀血阻滞。陈国权选用归脾汤合桃红四物汤健脾养心、活血养血。心脾同治，气血并补，兼活血、行气，使气滞得通，血痹得畅。二诊患者心悸减少，又视其舌苔中部白厚，则去上方滋腻之四物汤、加五苓散等健脾温阳祛湿。三诊患者心悸大减，余症消失，而手足冰凉依然没有改善，诊其脉为沉细脉，则改选香砂六君丸合四物汤加减温补气血、养血柔肝，使气旺血生，四肢得充，血足则心有所养，神有所居。四诊继续巩固疗效，加射干利咽喉，后心悸再未复发而收获全功。

不寐案

杨某，男，49岁，2023年11月29日初诊。主诉：失眠10年。患者10年前不明原因失眠，入睡困难，易醒，复睡难。常盗汗，胸闷，或心悸，或呕吐，焦虑，血压偏高，夜间手背发胀，尿黄。余可。舌暗，苔白，脉左细右弦。

诊断：不寐（肝血不足，气滞血瘀）。

治法：养血疏肝，行气活血。

方用桃红四物汤、四逆散合酸枣仁汤加味：桃仁10g，红花10g，熟地黄10g，当归10g，炒白芍25g，川芎20g，炒酸枣仁20g，知母10g，茯苓10g，茯神10g，炙甘草15g，炒枳实15g，柴胡10g，瓜蒌皮15g，焦山楂20g。10剂。

12月7日复诊：服药过半，睡眠即可达4个小时。药毕则胸闷、焦虑、心悸、呕吐、手背胀倶消失。腿部有力，盗汗减。大便稀，日1行。脉舌与上大同。守上方加玄参10g以巩固疗效。

按 陈国权立足脏腑整体观，认为不寐病位不仅在心，长期不寐更责乎肝。《素问·五脏生成篇》：“人卧血归于肝。”《金匮要略》中则有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”的论述。

患者失眠长达10年，目前的病机是肝气郁结，郁而化火，扰动心神，心神不安则入睡困难；肝不藏血，阴血不足，魂无所藏则心悸易醒；阴虚内热，迫津外出则盗汗；母病及子，心经热盛，则见尿黄，心火及子则或有呕吐。其脉左细右弦即为验和。舌暗、胸闷、手背胀亦为气血郁滞的表现。陈国权选用桃红四物汤、四逆散合酸枣仁汤养血活血、疏肝理气、养阴清热，佐瓜蒌皮、焦山楂扶阳利气。诸药共奏养血疏肝、行气活血之功。服药过半即夜得以寐，余症消失。二诊则加玄参增强滋肺阴之力，以资巩固，且可防心病传肺。

本案除了辨证准确，用方合证外，药物的使用量亦是十分重要的一环。“中医不传之秘在于量”。陈国权认为凡两方或两方以上合化，相同药物的用量务必叠加。（陈政孚 陈国权  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）