陈国权辨治心系疾病案三则

发布时间:2024-03-15   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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中医学根据心的生理功能和病机特点将胸痹、心悸、不寐等病证归属为心系疾病范畴。心系病证虽病位在心,但与肺、肝、脾、肾亦有密切关系,治疗时应结合脏腑整体分析,辨证施治。湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北中医药大学教授陈国权从事中医临床50余年,拥有深厚的理论基础和丰富的临床经验,擅用并能活用古方、经方,临床收效良好。现将其治疗心系病证验案三则整理如下,探讨其组方特点、用药规律,以求对指导临床用药有所裨益。

胸痹案

李某,男,55岁,2023年10月25日初诊。主诉:胸闷2个月。患者从8月下旬开始突发胸闷,或左胸有针刺样疼痛。清晨流清涕且口干,打喷嚏,耳鸣,夜晚磨牙。舌暗红,苔白腻,脉弦。

诊断:胸痹(肝肾阴虚,胸阳不振,肝气郁结)。

治法:滋养肝肾,振奋胸阳,疏肝理气。

方用一贯煎、瓜蒌薤白半夏汤合四逆散加味:生地黄15g,当归10g,炒川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子15g,全瓜蒌15g,薤白10g,法半夏10g,柴胡20g,炒枳实15g,炒白芍15g,炙甘草8g,桃仁10g,红花10g,丹参20g,黄芩10g,白芷8g,炒白术10g,茯苓10g,炒谷芽15g,炒麦芽15g。7剂。

2024年1月9日患者因咳嗽就诊时诉,上药6剂服毕,不仅长达2个月的胸闷、胸痛消失,且余症也渐消。

胸闷2个月伴左胸刺痛,可视为胸痹轻证。《金匮要略·胸痹心痛短气病》中明确阐述其病机为“阳微阴弦,即胸痹而痛”。耳鸣、夜晚磨牙为肝肾阴虚兼风之象;脉弦为肝郁气滞之征;舌暗既能体现血瘀的一面,又能体现胸阳不振的一面;苔白腻提示脾气虚,湿邪内生。陈国权首选一贯煎养肝肾之阴,使木不侮金,子令母实;又选用瓜蒌薤白半夏汤振奋胸阳,桃仁、红花、丹参活血养血;加四逆散疏肝解郁,使木不刑金;炒白术、茯苓、炒麦芽、炒谷芽健脾祛湿和胃;佐白芷兼以解表。其中四逆散中柴胡以升其气而令肝疏,柴胡、黄芩系小柴胡汤的君药,一升一降,升降相因,是以柴胡达20g之多。

本案胸痹可视为轻症或早期症,与《金匮要略》所论胸痹病机相似,而症状大异。清晨流清涕且口干、打喷嚏提示仍有轻度表证,故治里为主兼解表,而《金匮要略》所设皆治里之法。

心悸案

刘某,女,42岁,2023年10月13日初诊。主诉:断续心悸多年。患者多年前开始心悸,不久便断续发作,无明显规律性,但劳累后发作更为频繁。睡眠稍差,额头偏右侧逢阴雨天即疼(有外伤史)。纳少,二便调。舌边红,苔白,稍厚,脉沉。

诊断:心悸(心脾两虚,血亏而滞)。

治法:补养心脾,养血活血。

方用归脾汤合桃红四物汤加味:党参10g,炒白术10g,炙黄芪20g,当归20g,炙甘草8g,茯神10g,炙远志8g,炒酸枣仁15g,广木香10g,桂圆肉10g,生姜10g,大枣25g,桃仁10g,红花10g,生地黄10g,川芎10g,炒白芍10g,三七10g,天花粉15g,白芷8g,郁金10g,砂仁8g。14剂。

10月27日复诊:心悸减少,梦多,或前额疼,药后曾解水样大便,每日2~8次,但不伴腹胀、腹痛。手足冰凉,月经量少。补述有肝内胆管结石,咽痛。舌红,苔中白厚,脉沉。守上方去四物汤、加五苓散等:党参10g,炒白术20g,炙黄芪20g,当归10g,炙甘草8g,茯神10g,炙远志8g,炒酸枣仁15g,广木香10g,桂圆肉10g,生姜10g,大枣25g,桃仁10g,红花10g,白芷8g,三七10g,天花枌15g,郁金10g,砂仁8g,泽泻24g,桂枝4g,茯苓10g,猪苓10g,高良姜10g,制黑顺片6g,牛蒡子6g。14剂。

11月15日三诊:心悸发作频率及程度又减,前额疼痛消失,梦减。饭后或胃脘胀满,大便调,手足依然冰冷,咽中有痰。经行第5天。舌淡,苔灰白,脉沉细。据其脉证,改用温脾养肝之法,方投香砂六君丸合四物汤加味:制香附10g,砂仁8g,党参10g,炒白术10g,茯苓10g,陈皮10g,法半夏10g,炙甘草8g,熟地黄10g,当归10g,川芎10g,炒白芍10g,肉桂6g,炙黄芪20g,柏子仁8g,白豆蔻8g,韭菜子10g,小茴香8g,杜仲20g,枸杞子15g,山药20g,桔梗6g,焦山楂20g,炒莱菔子10g。14剂。

12月7日四诊:心慌消失,饭后脘胀也消失,手足温暖,但咽中依然有痰,梦多。舌红,苔白,脉细。守上方加射干10g以防再犯。

2024年1月7日患者当面告知心悸再未复发。

患者因断续心悸多年前来就诊,劳累后加剧,睡眠差,可初步判断以虚证为主,即气血不足,心失所养,继而悸动不安。额头有外伤史,偏右侧遇阴雨天即感疼痛,是气血亏虚日久,而致瘀血阻滞。陈国权选用归脾汤合桃红四物汤健脾养心、活血养血。心脾同治,气血并补,兼活血、行气,使气滞得通,血痹得畅。二诊患者心悸减少,又视其舌苔中部白厚,则去上方滋腻之四物汤、加五苓散等健脾温阳祛湿。三诊患者心悸大减,余症消失,而手足冰凉依然没有改善,诊其脉为沉细脉,则改选香砂六君丸合四物汤加减温补气血、养血柔肝,使气旺血生,四肢得充,血足则心有所养,神有所居。四诊继续巩固疗效,加射干利咽喉,后心悸再未复发而收获全功。

不寐案

杨某,男,49岁,2023年11月29日初诊。主诉:失眠10年。患者10年前不明原因失眠,入睡困难,易醒,复睡难。常盗汗,胸闷,或心悸,或呕吐,焦虑,血压偏高,夜间手背发胀,尿黄。余可。舌暗,苔白,脉左细右弦。

诊断:不寐(肝血不足,气滞血瘀)。

治法:养血疏肝,行气活血。

方用桃红四物汤、四逆散合酸枣仁汤加味:桃仁10g,红花10g,熟地黄10g,当归10g,炒白芍25g,川芎20g,炒酸枣仁20g,知母10g,茯苓10g,茯神10g,炙甘草15g,炒枳实15g,柴胡10g,瓜蒌皮15g,焦山楂20g。10剂。

12月7日复诊:服药过半,睡眠即可达4个小时。药毕则胸闷、焦虑、心悸、呕吐、手背胀倶消失。腿部有力,盗汗减。大便稀,日1行。脉舌与上大同。守上方加玄参10g以巩固疗效。

陈国权立足脏腑整体观,认为不寐病位不仅在心,长期不寐更责乎肝。《素问·五脏生成篇》:“人卧血归于肝。”《金匮要略》中则有“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”的论述。

患者失眠长达10年,目前的病机是肝气郁结,郁而化火,扰动心神,心神不安则入睡困难;肝不藏血,阴血不足,魂无所藏则心悸易醒;阴虚内热,迫津外出则盗汗;母病及子,心经热盛,则见尿黄,心火及子则或有呕吐。其脉左细右弦即为验和。舌暗、胸闷、手背胀亦为气血郁滞的表现。陈国权选用桃红四物汤、四逆散合酸枣仁汤养血活血、疏肝理气、养阴清热,佐瓜蒌皮、焦山楂扶阳利气。诸药共奏养血疏肝、行气活血之功。服药过半即夜得以寐,余症消失。二诊则加玄参增强滋肺阴之力,以资巩固,且可防心病传肺。

本案除了辨证准确,用方合证外,药物的使用量亦是十分重要的一环。“中医不传之秘在于量”。陈国权认为凡两方或两方以上合化,相同药物的用量务必叠加。(陈政孚 陈国权  湖北中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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