五苓散加减治疗尿路感染

泌尿系统感染又称尿路感染，临床表现为尿频、尿急、尿痛、高热、寒战、腰酸等症状，严重时可伴有寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等全身感染的症状。临床观察到部分患者使用抗生素后容易出现耐药或者临床症状无法快速缓解。笔者运用中药治疗尿路感染、肾及输尿管结石伴积水和感染患者，疗效显著，现整理分享如下。

何某，女，66岁，2022年3月22日入院。节气：春分。主诉：发热伴尿频、尿急7天。因3月15日长时间日晒、汗出后河边乘凉饮冷，当晚夜间出现发热恶寒，热峰为38.6℃，伴小便频急涩痛，少许腰痛，解黄色稀烂便1次，恶心欲呕，上腹部胀满不适，自觉头面肢体肿胀，血常规：白细胞为7.28×109/L，中性粒细胞比例为74.6%；尿常规：尿白细胞酯酶（+），尿白细胞计数11.9个/ul，尿红细胞计数23.8个/ul；超敏C反应蛋白108.45mg/L；全腹部CT示：右侧输尿管结石及右肾轻度扩张积液，周围渗出。诊断考虑：尿路感染、肾及输尿管结石，伴积水和感染。予布洛芬混悬液退热，舒普深抗感染及补液等治疗，患者仍有发热、尿频、尿急等不适。刻下：患者神清，精神稍烦躁，发热，恶寒，头项强痛，伴尿频、尿急、尿痛，腰痛，恶心欲呕，口干欲饮，饮入即吐，上腹部胀满不适，自觉头面部、四肢发胀，无胸闷胸痛，无心悸气促，无头晕头痛，胃纳欠佳，睡眠可，大便1周未解。舌淡红，苔薄白，脉双寸浮滑数，余脉滑数。既往有痛风病史。查体：右肾区叩痛阳性。

诊断：西医诊断为尿路感染、肾及输尿管结石伴积水和感染、肺部感染、陈旧性肺结核、痛风，中医诊断为淋证（太阳蓄水证）。

治法：开太阳，化水饮。

方用五苓散加减：泽泻25g，白术15g，猪苓15g，茯苓15g，桂枝10g。日1剂，水煎服，分2次温服，多饮暖水。患者药后夜间出现头痛、恶寒加重，小便量明显增多，解稀烂便1次，予加服葛根汤以助太阳开，服药后不适症状明显缓解。

3月23日二诊：精神改善，无烦躁，无发热，少许恶寒，无尿频、尿急、尿痛，无头项强痛，腰痛，无恶心欲呕，口干欲饮减轻，无饮入即吐，上腹部胀满不适，头面部、四肢发胀减轻，无头痛，胃纳欠佳，睡眠可，服中药后已解大便一次。舌淡红，苔薄白，脉双寸浮滑数，余脉滑数。目前患者病机未变化，继续服药，改用散剂冲服，患者服药后，小便量增多尤为明显，后不适症状皆除。出院前复查泌尿系彩超已未见异常。随访3个月，未再发作。

按 尿路感染、肾及输尿管结石伴积水和感染归属于中医“淋证”“发热”“腰痛”等范畴。患者因为日晒汗出后贪凉饮冷，从而外感风寒邪气。病机为风寒外束，表邪循经入里，内传太阳膀胱腑，导致膀胱气化不利，内外合邪。病位在太阳经腑，病性属实。方用五苓散解表兼以疏里，一方多用，两擅其功。

五苓散出自《伤寒论》，方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱以利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，助君药利水渗湿之力。佐以白术补气健脾以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故佐入桂枝温阳化气以助利水。若欲其解表，当遵方后“多饮暖水”之嘱，以助桂枝辛温发散之性，达“汗出愈”之功。诸药相伍，共奏淡渗利湿、健脾助运、温阳化气、解表散邪之功。五苓散中桂枝非专门解表之药，同时具有温阳化饮之功，故“蓄水证”兼有表证者得之，具利水兼解表之功；水湿内盛而无表证者得之，则独取化气利水之效。本方主以甘淡渗利，辅以温阳化气，使内停水湿从小便而去。现代药理学研究表明，五苓散药物配伍严谨，剂量精当，主次明晰，按《伤寒论》的比例配伍，临床上使用效果明显。（黄洁春 广东省中医院  熊苗 南方医科大学南方医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）