紫癜可“从心论治”

原发免疫性血小板减少症（ITP）是血液科最常见的出血性疾病，临床表现轻者出现无症状血小板减少或皮肤黏膜出血，重者出现严重消化道出血甚至致命的颅内出血。ITP属于中医“血证”范畴，又称“紫癜”“肌衄”“血汗”“脉益”等，中医认为该病病机为脏腑功能失调，气血运行紊乱，病机特点是火盛气伤，虚实夹杂，以出血证候和（或）虚损证候为主要临床表现。紫癜临床多“从脾论治”“从肝论治”“从肾论治”“从脾肾论治”“从肝脾论治”“从肝肾论治”，但“从心论治”鲜有报道。笔者从事中医血液病临床多年，认为紫癜的发生与五脏均密切相关，心主血脉，肺朝百脉，脾主生血，肝主藏血，肾主化血，而五脏之中，心又为五脏六腑之大主，故紫癜主要责之于心。临床从心论治紫癜亦有着丰富的理论基础和客观依据。

中医学理论依据

紫癜在古医籍中又被称为“血汗”“汗血”“肌衄”“血箭”。血汗的特征在《素问》中首次被提及，被称为“衊”。清代张志聪《黄帝内经素问集注》载：“迫于络脉则为衄，淡渗皮毛之血，不能化液为汗则为蔑（衊）”。“汗血”病名始见于隋代巢元方《诸病源候论·汗血候》：“言肝心俱伤于邪，故血从肤腠而出也。”“汗血者……随液发为汗而出也。”中医认为，汗为津液所化生，津液是组成血液的重要物质之一，血与汗同源而异流，故有“血汗同源”之说。汗者，阳分之水；血者，阴分之液。阳乘阴而发泄者，发为血汗矣。又因汗为心之液，心主血脉，心火亢盛，心液外泄，迫血外溢，而发为血汗。清代医家何梦瑶《医碥》载有脉益之病变部位及治疗方法：“血自毛孔中出，曰血汗，又名脉益。心主血脉，极虚有火则见。脉益汤：人参、黄芪、当归、伏神、麦冬、石莲、朱砂、姜汁、生地。”而在五行学说当中，五脏之“心”与五行之“火”相对应，清末名医唐容川在《血证论》中提出“治火既是治血”，其认为血的生成与火有关，“火为阳，而生血之阴，即赖阴血以养火”，若血虚，可致木旺动火，可致伤血，故血病可致火病。血虚火旺，治宜一方面大补其血，宜用归、地；一方面清火，其曰“清火即是补血”。药用四物汤中之白芍、补心丹中之二冬、归脾汤中之枣仁、炙甘草汤中之二冬、阿胶。再者由于火生血，而火化不及，则血不能生，故又需补火生血，用炙甘草汤中桂枝，人参养荣汤中远志、肉桂，如此一清火补血，一补火生血。故其认为治火即是治血，血与火为一家。

紫癜临床上多从脾、肝、肾论治，从心论治少之甚少。中医认为人体是以“五脏”为中心的统一体，以阴阳为辨证观，五行为系统论，将人体连接成了一个有机整体，五脏在“相生”“相克”与阴阳的动态平衡中维持着机体的稳态。紫癜是以皮肤非外伤性青紫斑点或斑块为特点，即血液不循常道而溢出肌肤，而在五脏中，与血液运行关系最密切的尤以心、脾、肝为甚，心又为君主之官，统领五脏，心的功能失常，势必会导致其他脏器功能受损，如心的实证（心火偏亢）或心的虚证（心气不足）均能导致心主血脉功能失调，而发为汗血；根据五行传变规律，心火偏亢，子令母实，会导致肝火亢盛，肝失藏血，血溢肌肤，发为肌衄；心气不足，母病及子，母虚子亦虚，导致脾气虚弱，摄血无力，脾失统血，溢出脉外。因此，临床辨证中，紫癜从心论治可以取得良好的疗效。

现代医学理论依据

血小板是血液中血细胞的重要组成物质之一，心对血小板的作用其实是心对血液的作用。藏象学说认为心为阳脏、火脏，主通明，火性光明，烛照万物，因此，《黄帝内经》载有“心生血”“血生脾”，有学者指出，血小板减少症“从心论治”克服了“从脾论治”的不足，尤其对于各种原因引起的造血干细胞定向分化障碍和巨核细胞成熟障碍，从心、从阳论治是治疗的关键。同时认为，来源于卵黄囊壁和间充质内的多能造血干细胞及定向祖细胞在骨髓中依次定向发育成聚合细胞的胚细胞形成单位、巨核细胞的集落形成单位，成熟后的聚合细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，最后血小板通过骨髓的窦状隙释放进入循环，上述过程与“心”的生理功能是分不开的。第一，心为阳脏、火脏，心阳温煦，生化万物，温煦生化骨组织，为转移安置骨髓的多能造血干细胞营造一个良好的、活跃的造血场所，为血小板生成奠定基础。第二，心阳温煦，阳生阴长，激发存在于骨髓中的造血干细胞巨大的增殖潜能，在群体基础上更新自己，并依次定向发育为成熟的巨核细胞，巨核细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，而血小板通过骨髓的窦状隙顺利地进入循环，这种作用也可能表现在对血小板生成素、白介素Ⅱ的促进生成作用，从而有效地恢复减少的血小板。

验案举隅

张某，女，61岁，2023年9月21日初诊。主诉：血小板减少4个月。4个月前患者体检结果显示血小板20×109/L，白细胞与血红蛋白属于正常范围，遂就诊于某院血液科，血常规检查显示血小板17×109/L，凝血时间正常，骨髓象提示增生明显活跃，原始细胞未见，粒系占52%，以中幼粒及以下阶段细胞为主，可见部分细胞胞浆内颗粒粗大，红系占35%，比例增高，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不等。淋巴细胞占9.5%，以成熟淋巴细胞为主，全片共见巨核细胞大于300个，分类25个，颗粒巨核细胞20个，产板巨核细胞1个，裸核巨核细胞2个，诊断为巨核细胞成熟障碍、血小板少见。免疫检查（-），自身免疫检查（-），诊断为原发免疫性血小板减少症。予以强的松口服，每日60mg，血小板最高升至正常，停用激素后血小板进行性下降，1周前患者出现牙龈出血，血小板28×109/L，遂来诊。刻下：精神差，神疲乏力，头晕，心悸，自汗，眠差，纳差，手脚心热，咽干口燥，心烦易怒，牙龈出血，无鼻出血，二便调，舌质红，少苔，脉细数。既往有1年高血压病史。

诊断：紫癜（心气不足，阴虚火旺）。

治则：补气养心，滋阴凉血。

方用脉益汤加减：人参10g，黄芪18g，当归12g，茯神9g，麦冬10g，白术12g，生地黄30g，远志12g，牡丹皮15g，紫草20g，茜草10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：患者服药后，精神好转，乏力、纳差、头晕、心悸、自汗、眠差、咽干口燥、心烦易怒等症状明显缓解，皮肤出血点变淡，牙龈出血减轻，血小板38×109/L。效不更方，嘱继服14剂。

三诊：药后皮肤出血点消退，无牙龈出血，血小板58×109/L，上述不适症状亦消失。

按 患者神疲乏力、心悸、自汗、眠差为心气虚，咽干口燥、心烦易怒、牙龈出血为心阴虚火旺，迫血妄行。病位在心。中医诊断为紫癜，辨证为心气不足、阴虚火旺证，舌质红、少苔、脉细数为虚实夹杂之象。患者病程较长，久病必虚，气虚鼓动无力，故见心悸、乏力；心气不足，卫外之气不固，则自汗；心阴虚火旺，热迫血行，故见牙龈出血。治以补气养心、滋阴凉血为主，方选脉益汤加减。方中人参、黄芪、白术补心气，黄芪，甘温，用量宜少，补气升阳而不助邪、不助火；茯神、远志、当归养心安神，麦冬养阴清心除烦。《景岳全书·血证》云：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。”生地黄清热凉血，牡丹皮清血中之伏火；紫草、茜草凉血活血消斑，止血不留瘀。（韩俊莉  山西省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）