蒋健从郁论治脾胃病

上海中医药大学附属曙光医院主任医师蒋健是第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，岐黄学者，上海市名中医。他系统地构建了郁证诊疗新体系，其中的“郁证脾胃病学说”将脾胃病划分为非郁证性脾胃病与郁证性脾胃病两类，前者相当于器质性胃肠病，后者相当于精神心理因素相关的功能性胃肠病及精神心理障碍类疾病。郁证性脾胃病主要由七情不遂所引起，病位在肝、心、脾，其临床特征可用十六字概括“缘于七情，症在脾胃，机在肝心（脾），治需从郁”。笔者有幸跟师学习，现总结其诊治郁证性脾胃病验案一则如下。

骆某，女，66岁。2022年10月21日初诊。主诉：胃脘不适数年。现患者时有胃脘痞胀不适，嗳气，焦虑、生气时易发作。2022年初新冠疫情期间又出现易惊恐而坐立不安，喜叹气，伴胃胀、嗳气加重，胃部烧灼感，消谷善饥，偶有反酸，大便1日3次，咽中有痰。平素多思多虑，常因家庭琐事紧张焦虑，入睡难，易醒早醒，间断口服安眠药。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。30年前胃镜提示胃窦炎。

诊断：胃痞（肝郁气滞）。

治法：调和肝脾，益心安神。

方用半夏泻心汤、左金丸合生脉散加味：半夏12克，黄芩12克，黄连12克，党参12克，干姜9克，炙甘草9克，吴茱萸6克，麦冬15克，五味子9克，煅瓦楞45克（先煎），煅石膏15克（先煎），合欢皮30克，夜交藤30克，大枣9克，7剂。

10月28日二诊：服上方5剂后，患者胃部烧灼感消失，消谷善饥止，泛酸止，胃胀嗳气减轻，坐立不安、易受惊稍得缓解，自觉精神情绪明显好转，夜寐仍差。舌脉同上。守上方，去吴茱萸，加入安神定志丸部分药物：远志12克、菖蒲12克、朱茯苓15克、百合30克，14剂。

11月11日三诊：胃脘痞胀已除，胃部无烧灼感、无反酸，喜叹气及坐立不安缓解，偶有心慌惊恐，睡眠稍有改善。舌脉同上。转以生脉散、百合知母汤、安神定志丸并加镇静安神药物治疗。处方：太子参15克，麦冬12克，五味子9克，百合30克，知母15克，远志12克，菖蒲12克，丹参15克，酸枣仁30克，夜交藤30克，合欢皮30克，生龙牡30克（先煎），珍珠母30克（先煎），灵磁石15克（先煎），14剂。

2023年1月27日随访：近一月未服用中药，无任何胃脘不适症状，偶有惊恐感，睡眠仍欠佳。

按 蒋健在其专著《郁证发微六十论》中，提出郁证性脾胃病的新概念。临床上部分患者看似是脾胃病，实际乃是郁证的表现。本案患者临床表现主要有两个方面，一是惊恐不寐、喜叹气、坐立不安等情志类症状，二是胃痞、嗳气、胃脘部烧灼感、消谷善饥、反酸等脾胃类症状，这两类临床表现存在因果关联，即在焦虑生气情绪波动时易发生脾胃类症状，据此可将本案判为郁证性脾胃病，当从郁论治。

蒋健认为，半夏泻心汤辛开苦降、调畅气机，是治疗郁证性脾胃病重要且有效的解郁方剂。其主要依据是：小柴胡汤和解少阳枢机，具有疏肝解郁功能，而半夏泻心汤是小柴胡汤变方；小柴胡汤针对肝胆枢机不利，主治适应症比较广泛，而半夏泻心汤主要针对中焦气机升降失常病机而影响脾胃功能。古人常以半夏泻心汤治疗郁证，如明代万全《保命歌括》指出：“凡见喜怒悲恐思之症，皆以平心为主……茯苓补心汤、半夏泻心汤主之。”日本医家浅田宗伯在《先哲医话·福井枫亭》中描述了半夏泻心汤可治属于郁证的种种表现，包括“气逆心烦，胸中怫郁”“心气懒惰，临事狐疑，或愤恚不乐”“忧虑恐惧，百事不决，昼夜不能眠”。清代叶天士《临证指南医案》载：“因惊而得，邪遂入肝，故厥后热，神识昏狂，视得面青舌白，微呕渴饮，胸次按之而痛。此属痞结，乃在里之症。宗仲景以泻心汤为法。川连、半夏、干姜、黄芩、人参、枳实。”所以本案首诊投以半夏泻心汤、左金丸、生脉散，加瓦楞子消痰散结，石膏清泻胃火，合欢皮、夜交藤安神，大枣益气和中、调和诸药。

经过治疗以后，虽然患者睡眠未得明显改善，但脾胃类症状全部消失，从郁论治有效，也佐证了本案确乃郁证性脾胃病。二诊、三诊遂转治失眠。（赵琳  上海中医药大学附属曙光医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）