李敬孝治虚性便秘验案三则

随着人们饮食结构的改变以及精神心理和社会因素的影响，便秘发病率有增高趋势，在我国患病率高达27%。便秘可以存在于各年龄段，尤以老年人为主，临床主要表现为三个方面：一是大便干硬；二是两次大便之间的时间过长；三是排便费力，便后有不尽感，或者伴有腹部不适。老年性便秘属现代医学功能性便秘范畴，腹部及肠道的肌肉无力、大便在肠道内停留过久、肠道菌群失调、精神因素导致“肠-脑轴”功能紊乱等均可引起便秘。

《黄帝内经》指出：“魄门亦为五脏使。”排便的过程要依赖心神的主宰、肝气的升发、肺气的宣降、脾的运化正常以及肾司二便功能总体协调，不单纯是大肠这个“传导之官”独自完成的，其中还有阴阳、气血、津液的亏损，气滞、痰浊、寒凝、血瘀等病理因素的夹杂，因此年老体衰或多病、久病者常发生便秘。其病机多为气虚无力传导、血虚失养、阴亏液枯不润、阳虚温煦无权，后期多兼有气滞、血瘀或痰阻，虚实夹杂。老年性便秘以虚症为主，气血两亏，阳气、阴津不足而致使肺、脾、肾亏虚，肠腑运导无力，乃发便秘。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、黑龙江省名中医、黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师李敬孝从医50多年，对于治疗老年虚性便秘有丰富的临床经验，治疗本病多用炙黄芪甘温补气升阳，配生白术健脾润燥，两者重用，补中有通，升中有降；脾虚夹痰者选蜜紫菀、陈皮，痰浊重者加皂角，给邪气以出路；肺失宣肃则用杏仁、瓜蒌；肾阳不足则佐以肉苁蓉、锁阳补肾助阳、润肠通便；肝气郁滞则用仿四磨汤加沉香、乌药；肝血亏虚则用当归、白芍；大肠推动无力则用厚朴、莱菔子；久病夹瘀者用桃仁、当归；大便坚硬如栗或羊屎者，可少用番泻叶、芒硝；平素失眠重者重用生地黄、枣仁。该病总的治疗原则是整体调理，“通”“补”相和，以补为主，随证使用化痰、理气、软坚等法，以期气血、津液充足，腑气通畅，大便自调，后期还要给予正确的饮食及生活指导。

笔者有幸跟师学医，现将其治疗虚性便秘验案三则整理如下。

案一

吴某，男，77岁。患者习惯性便秘9年，大便3~5日一行，质干硬，量少，艰涩难出，常有少腹疼痛、坠胀感。曾服泻药，泻后反觉不适，食不甘味，终日忧心忡忡。舌红，苔少而干，脉沉小数，尺弱。治以益气润肠，佐以咸寒软坚法。处方：黄芪30g，当归20g，肉苁蓉20g，炒桃仁10g，郁李仁25g，瓜蒌仁10g，炒莱菔子15g，炒牵牛子（打碎）5g，芒硝（溶服）5g，炙甘草15g。5剂，水煎服，三餐前半小时温服。

二诊：服药2剂后大便润畅，排出有力，质地略干。守上方去炒牵牛子、芒硝，加生白芍30g、玄参15g。5剂，服法同上。

三诊：大便润畅，体力改善，无口渴感觉，舌淡，苔薄白，脉缓。守首诊方加熟地黄25g、生白芍50g、番泻叶5g，为蜜丸，每丸重10g，早、中各1丸，每晚睡前2丸，口服。

按 李敬孝指出，该患者年事已高，病久体衰，津亏血少，失于濡润，加之大便停留日久从而津亏更甚导致本病。方中当归、黄芪、炙甘草养血益气；肉苁蓉、三仁润肠通便；二子行气泻下；芒硝咸寒软坚。诸药相配，虚实兼顾，缓急并行，通润灵动，共奏补气和血、行气润肠、软坚通便之效。二诊便秘缓解，去攻伐通利的牵牛子，减咸寒的芒硝剂量，加甘润的白芍、玄参，以增生津润肠之效。三诊用药丸巩固疗效，但同时考虑患者便秘日久，加熟地黄、生白芍，伍以当归、肉苁蓉补益精血，李敬孝指出番泻叶有“重用泻下通便、少用润肠通便”之功，与补虚药相伍以治便秘之标。

案二

关某，男，75岁。患者有15年便秘史，身体肥胖，初用芦荟胶囊、通便灵、香丹清有效，后以大黄、芒硝和蜂蜜同服多年，用药期间大便2日左右一行，时干时稀，便后腹胀。现大便7日未行，面白少华，食欲不振，脘腹胀满，入厕努挣，大便不行，汗出乏力。舌苔白腻，脉沉缓。治以益气宽中、化痰通便法。处方：生白术40g，黄芪30g，蜜升麻10g，川厚朴15g，广陈皮15g，泽泻25g，蜜紫菀25g，炒莱菔子15g，大皂角5g，榔片10g，台乌药10g，炙甘草15g。7剂，水煎服，日3次，空腹服。

二诊：大便隔日一行，无腹泻，排便渐觉有力。守上方去泽泻，加枳实20g、沉香15g、木香10g。5剂，为水丸，日3次，每次10g，餐前半小时服用。

半月后随访，患者大便可隔1～2日一行，无所苦，本人及家属感觉满意。

按 该患者使用泻下药物过久，有食欲不振、乏力、大便临厕努挣方行、汗出等气虚表现，又有形体胖、平素少动、便后腹胀及脉沉缓、舌苔白腻等气滞痰阻之症，故治以黄芪、白术、甘草补脾益气调中；陈皮、厚朴、乌药、莱菔子、榔片、皂角行气化痰消胀；泽泻、升麻升清降浊。频服缓用以达脾胃气机健运、肠腑湿浊得化、痰消大便畅行的目的。二诊即见成效，加枳实、沉香、木香等芳香行气之品以增健脾化浊、助大肠推导之功，改成丸药餐前服用。

案三

刘某为79岁母亲求治便秘，告知其母便秘近30年，卧床9年，曾使用各种口服和外用药物治疗，反复不愈，近2年逐渐加重。现大便多日一行，每次需要用手抠取坚硬粪便，十分痛苦。舌照片显示质暗红，苔黄厚少津。治以益气润肠、补肾通便法。方用黄芪汤合济川煎加味：炙黄芪60g，陈皮20g，枳壳10g，生白术30g，生白芍40g，玄参25g，紫菀25g，当归10g，炒桃仁15g，苁蓉25g，番泻叶1g，芒硝5g，怀牛膝20g，炙甘草10g。10剂，水煎服。

二诊：初服2天，大便未行，第3天大便初干，后成形，量多。第4日一日两行，质软。

按 该方由黄芪汤、济川煎加味而成，取两者益气、补肾、通便之功，配以重剂生白术、生白芍、玄参、桃仁益气养阴、润肠通便，共奏补虚固本之功；佐以小剂量番泻叶、咸寒的芒硝软坚，治燥结之标。

针对此类患者，一般服用方法为初始前3天，番泻叶用1g、芒硝5g（番泻叶后下、芒硝融化冲服），煎煮成汤剂，从小剂量开始，需频服，待2~3天后大便通畅即可，3天后效果不佳可逐渐增加用量和服用频次，以腹部舒适不泻为度，要求不图燥屎速下，谨防腹泻难收。嘱其后期若还有3日以上不便情况，再加大剂量和服用频次。1个月后大便通畅时再酌情去番泻叶，减芒硝；2个月后效果理想可逐渐减少生白术、生白芍、玄参用量。第3个月达到预期效果后可考虑改成蜜丸服用，每丸10g。初期每日3次、每次2丸，逐渐递减为每日3次、每次1丸，每晚睡前1次、每次2丸，后期每晚睡前1次、每次1丸，长期服用巩固治疗。嘱咐家属适当给患者吃蔬菜和木耳，饭后多揉腹部，也可以配合药物灌肠，争取养成定时排便的习惯。（潘立民 李晔尧  黑龙江中医药大学附属第一医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）