蒋健辨治滞颐验案一则

有些人在夜间睡觉时不自觉流口水，偶尔为之无需特殊处理，但如果是长期且大量流口水就是病态了。口水学名唾液，在中医有“涎”“唾”之分：“脾在液为涎”，涎为脾精所化，出自两颊，质地较清稀，多自口角流出；“肾在液为唾”，唾为肾精所生，出自舌下，质地较稠厚，多从口中唾出。古称流涎症为“滞颐”，见载于《诸侯病源候论·小儿杂病诸侯·滞颐候》，多因脾胃气虚或积热所致。本人有幸跟随第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海中医药大学附属曙光医院中医内科主任医师蒋健学习医术，现将其治疗“滞颐”的临床经验总结如下。

高某，男，40岁。2022年11月25日初诊。主诉：夜间流涎3年，加重1周。3年前即出现每晚睡觉期间流涎，近1周以来症情加重，晨起时辄发现流涎湿透枕巾，水渍直径可达10厘米左右，但日间无流涎，伴脘腹痞胀，大便黏滞，1日1行，口苦5年，晨起为甚。舌淡红，苔薄，脉细弦。患者身高172厘米，体重95公斤，BMI指数32.1kg/cm2，患有脂肪肝。

诊断：滞颐（脾虚不摄，肝胆湿热）。

治法：健脾摄津，清利湿热。

方用四君子汤、芍药甘草汤、龙胆泻肝汤加减：党参30克，炒白术30克，茯苓30克，白芍60克，甘草12克，龙胆草12克，山栀子12克，黄芩12克，柴胡12克，生地12克，当归12克，泽泻12克，车前子15克（包煎）。7剂，水煎服，日1剂。

2023年1月31日二诊：患者服上药7剂后，夜间流涎量减少八九成以上，晨起时仅口角潮湿，再无口水湿枕现象，口苦消失。之后因故停药至今已将近2月，疗效仍维持如上。舌脉同前。续予龙胆泻肝汤清利湿热论治：龙胆草12克，山栀子12克，黄芩12克，柴胡12克，生地12克，当归12克，泽泻12克，车前子15克（包煎），茯神12克，连翘12克，白豆蔻6克。14剂，水煎服，日1剂。

2023年2月19日随访：患者晨起时仅口角潮湿，再无流涎湿枕现象。

按 现代医学认为唾液由口腔3对大唾液腺（腮腺、颌下腺和舌下腺）和口腔黏膜上无数个小唾液腺分泌，由自主神经控制，当口腔内机械、化学及温度感受器受到刺激时，神经兴奋传至各分泌腺，引起唾液分泌。引起流涎的原因有神经系统疾病（如帕金森病、肌萎缩侧索硬化症、脑瘫、路易体痴呆、脑炎、面神经麻痹、狂犬病等），口腔疾病（如口腔溃疡、口腔感染、扁桃体炎等），消化系统疾病（如胃食管反流、胃轻瘫），代谢性疾病（如烟酸或维生素B3缺乏症）以及部分药物所致，等等。

中医认为，气为血之帅、亦为津液之帅，气能行血摄血、亦能行津摄液。蒋健用大剂量四君子汤健脾益气法治疗流涎是受国医大师颜德馨启发：有一次讲座中颜德馨谈到他曾以大剂量四君子汤治愈一例“噼里啪啦”流清水鼻涕不绝的患者，蒋健听后便思考，既然补气可以摄清涕，自当亦可摄流涎，其理一也。验之果然。

蒋健认为，本案患者流涎已有3年，近日症情加重，涎液量多清稀，多为脾胃气虚，津液失摄所致。脾的运化功能失常，导致体内的津液不能够被正常吸收，从而出现流涎的症状，宜健脾益气、和胃收摄为先，故以党参、炒白术、茯苓、甘草组成四君子汤益气健脾，补气摄津。汪昂在《医方集解》曰：“以其皆中和之品，故曰君子也。”因四君子汤中的药材均属于平、温药材，补性平和，品性中正，从了“君子致中和”的古意，所以用“四君子”来命名，投以大量概因前文摄流涎、摄清涕同为一理也。

本案还体现了蒋健“古方今用”的独特临床经验。芍药甘草汤加黄芪、人参即为蒋氏自拟方参芪芍药甘草汤，四君子汤合芍药甘草汤亦具参芪芍药甘草汤方义，使芍药甘草汤再增加补气的作用。蒋健认为，（参芪）芍药甘草汤治疗流涎症的机理如下：副交感神经兴奋时，控制唾液腺的神经末梢释放乙酰胆碱而分泌大量稀薄的唾液，从而产生流涎症状。现代药理研究表明，芍药能抑制副交感神经末梢乙酰胆碱的游离（前突触抑制）；甘草能对抗乙酰胆碱（后突触抑制），从而可抑制唾液的分泌。芍药甘草汤对乙酰胆碱所致平滑肌痉挛性收缩有明显拮抗作用，故能通过调节唾液腺腺管平滑肌的收缩功能，减轻流涎症状。芍药甘草汤再加四君子汤健脾补中益气摄津，体现了辨证论治与辨病论治相结合的机智巧妙，也是中西医结合的一种形式或方法。

其次患者形盛肥胖为痰湿之体，便黏为湿热之象，口苦五年肝胆实火确属，加之湿热蕴结体内，脏腑经络运行受阻，需清肝胆、利湿热兼以滋阴养胃、疏肝调气。龙胆泻肝汤中龙胆草既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热；黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热；泽泻、车前子渗湿泄热，导热下行；当归、生地养血滋阴，邪去而不伤阴血；柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经，配伍特点有泻中有补，利中有滋，降中寓升之意，合茯神、豆蔻、连翘之品健脾清化湿热，同时以大剂量芍药甘草汤（芍药60克、甘草12克）以增其酸甘化阴，调和肝脾，柔筋止痛之效。患者服药1周后，流涎倏然而愈，令人称奇。（李威  上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）