桂枝汤治小儿外感病验案三则

桂枝汤原方出自《伤寒杂病论》，是临床常用方，原文第12条指出：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条又云：“太阳病，头痛、发热、汗出，恶风，桂枝汤主之。”这两条原文指明了桂枝汤为太阳中风表虚证而设，凡见发热、头痛、恶风、汗出、脉浮缓等证，均可使用本方。而太阳之气，内行于三阴，外行于三阳，阴阳相互影响，无论外感还是内伤疾病，桂枝汤均可以使用。现举桂枝汤治验三则如下。

案一

赵某，男，3岁半，秋季初诊。患儿体型中等，面色偏白，家长述患儿自幼夜尿频多，3岁以后仍然每夜必遗尿，尿液清长。平素倦怠懒动，稍微活动则自汗。刻下：面色苍白，肢凉怕冷，饮食及大便基本正常，舌质淡，苔薄白，脉细弱。曾服用温肾健脾固涩之剂而收效不显。

方用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣4枚，炙甘草5g，炮附子3g，龙骨5g，牡蛎5g。6剂。

二诊：遗尿次数减少，由每夜必遗尿减至5~6日一遗，自汗稍敛，恶寒减弱，余症亦有好转，效不更方，续服6剂。服用中药的同时，嘱家长忌水果、饮料、海鲜等寒凉之品，勿伤阳气，睡前适时唤小儿排尿。近日家长告知，小儿遗尿基本控制，夜间有尿意时会主动排尿。

按 遗尿常责之于肺、脾、肾三脏功能不足，水液代谢失常，膀胱开合失司，临证治疗多从健脾、温肾、固涩小便入手。然而以既定方法来治疗千变万化的疾病无异于守株待兔。结合患儿病证，除遗尿外，面白汗多、倦怠懒动为肺卫不足、卫外不固、肺失通调之症，故循常法治之效果一般，而改用桂枝汤加味治疗收效明显。因太阳为寒水之经，统摄营卫而为开，主人体一身之表，固护于外，为诸经之藩篱，桂枝汤调和营卫又能温通膀胱经脉，加入炮附片温肾散寒、壮命门之火、除膀胱冷气之力，以龙骨、牡蛎收涩津液，全方用药与病机吻合。

案二

范某，女，3岁。患儿体型偏瘦，近1个月前曾感冒发烧，经西医治疗后外感症状暂消，而后纳食甚少，每餐大约进食40g，全天共计150g左右，曾诉腹痛，痛后如常。就诊时体重为11.5kg，鼻流清涕，面黄无华，肌肉松软，微自汗，便溏不实。西医诊断为肠系膜淋巴结炎，经治疗后仍有发作，腹软胀，无明显压痛，舌淡唇暗，苔薄白，脉细弱。平素喜吃生冷瓜果，既往体质虚弱，外感反复发作。证属太阳寒气内陷，脾胃虚寒，木气不升，反克脾土。

方用桂枝汤：桂枝6g，白芍6g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草5g。6剂。嘱咐患儿父母在晚上服药后，需再服一碗热稀粥作为药引，温覆取微汗，忌口水果、牛奶、海鲜等寒凉之物，药渣煮水，晚上八点前泡脚驱寒。

二诊：纳食较前增加，每餐约能进食90g左右，腹痛程度明显减少，频率降低，大便稍实，面白渐减。方用桂枝汤加减：桂枝6g，白芍6g，生姜3片，炙甘草5g，大枣3枚，砂仁5g。6剂。

三诊：患儿饮食正常，腹痛消失，外感症状消失，且近期未曾感冒。二便基本正常，汗出减少。考虑患儿体质偏瘦，中焦运化偏弱，津液偏亏，中焦不能助太阳之气外出于表，予四君子汤加桂枝调理脾胃，升达木气，以巩固疗效。

按 本案患儿有厌食症状，其病机多因脾失健运，胃失受纳，治疗以调理脾胃运化功能为主。近年由于现代医学治疗外感常以抗生素等寒凉之品为主，此法会损伤小儿少阳之体，卫外之气受损，寒气反入三阴，乃形成表气不和、里气失常的局面。故仅仅针对中焦脾胃论治，忽略外感损伤表里气机，乃致疗效不佳。

疾病由外传里，治疗需自内而外升达阳气，阳气从水中升起，得脾胃水谷之气而继续上升外达。患儿既往喜食冷饮瓜果，必损脾胃阳气，反复感冒足以证明其营卫气血生化不足，太阳表气不利，气机升降失常。运用桂枝汤既可调和营卫，又能调整脾胃气机，改善运化功能，体现了表里同治的原则。表气得和，里气得愈，外感症状消失，脾胃气机舒畅，厌食可愈，腹痛得除，中焦气血重新快速生化，又反过来补足营卫之气。人体气机重新回到一个正常的循环状态，身体重新恢复健康。

案三

李某，女，2岁，秋季初诊。患儿感冒2天，鼻流清涕，喷嚏，自汗，稍动则汗出，体型中等，肌肉松软。扁桃体II度肿大，偏红，医生建议手术切除。咽微红，舌淡红，少苔，指纹淡红达风关，体温不高。患儿既往经常感冒，每月必感冒1次以上。其病机为表虚营卫失调，外感风邪。治宜调和营卫，疏散风邪。

方用桂枝汤加减：桂枝6g，白芍6g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草5g，蝉蜕5g，桑叶4g。6剂。特别嘱咐患者以下次感冒为契机，及时前来治疗。并嘱停止使用其他药物，无需手术，安心服药。晚上药后需服用一顿热稀粥，温覆取微汗，忌食生冷，仅吃米饭、猪肉、蔬菜。

二诊：服上方后，扁桃体减小为I度，咽喉淡红，清涕、喷嚏已除，汗出略减，效不更方，以桂枝汤加陈皮、桑叶调理善后。

按 扁桃体为咽喉处第一免疫器官，是人体感受邪气的第一道防线，因外感反复发作而炎症不消，导致肿大。其治疗关键在于正确治疗每一次外感，调和体内阴阳，强固扁桃体这第一道门，而非切除，把门卸掉。卫外不固，外邪每乘虚而入，阴阳气血失调是导致患儿反复感冒的关键，也是扁桃体一直无法消肿的关键，故用桂枝汤调和阴阳气血以固本，加蝉蜕、桑叶疏散外邪、清热以治标，标本兼治而取效。

《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”指出了辨明病机的重要性。上述三个病案，虽然病名各异，但三者病机都离不开阴阳营卫失调，人体气机失衡。分别具体表现为营卫失和，肺失通调，膀胱失约；表气不和，里气失调，纳呆腹痛；藩篱不密，外感反复，咽喉肿大。使用桂枝汤加减化裁，调和营卫，平衡阴阳，温通经脉，调达内外气机，故用之有效。（李璨宇 唐阿梅  贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）