麻黄细辛附子汤治验一则

国医大师、北京中医药大学教授王庆国师从伤寒泰斗刘渡舟，是“燕京刘氏伤寒流派”的掌门人。在几十余载的临床诊疗生涯中，其以“善抓主证，顾及兼变，病证结合”思维，紧扣病机，灵活变通，善用经方，合用时方，古今接轨，治疗各类疾病疗效显著。王庆国将其诊疗模式总结为“三步-四维-六治-十六方略”，其中“三步”意指诊疗过程为分析关键病机，做出诊断，确定治法方药，正如仲景言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”笔者有幸跟师学习，在临床上运用麻黄细辛附子汤加减治疗咳嗽变异型哮喘，疗效显著，现整理分享如下，以飨同仁。

张某，男，77岁，2020年4月10日初诊。主诉：间断咳嗽、咳痰、憋气半年。患者半年前感冒后出现咳嗽、咳清稀痰及憋气的症状，于当地某医院住院治疗后咳痰症状消失，咳嗽、憋气症状好转，但出院后咳嗽、憋气反复发作，遇冷或吹风后复发或加重，曾多次在当地医院就诊，诊断为咳嗽变异型哮喘，服西药以及中药方剂后效果均不佳，自言“咳得不想活了”，遂特来就诊。刻下：面色稍暗，情绪焦躁，咳嗽，咳痰，痰液清稀，胸闷憋气，无恶寒发热，胃纳可，二便可，舌淡红，苔微黄腻，脉滑大。

诊断：西医诊断为咳嗽变异型哮喘，中医诊断为风咳（寒热错杂证）。

治则：温阳化饮，疏风止咳。

方用麻黄细辛附子汤合苓桂术甘汤加减：麻黄9g，细辛3g，黑顺片9g，茯苓15g，桂枝12g，白术15g，炙甘草10g，法半夏12g，旋覆花12g，百部12g，黄芩12g，竹茹12g，桑白皮12g，徐长卿25g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

4月17日二诊：患者胸闷、憋气消失，咳嗽、咳痰减轻，守原方加人参10g、黄芪25g补气，再进14剂，电话随访告知症状消失。

按 本案患者半年前感冒后出现咳嗽、咳清稀痰及憋气，为风寒束肺所致，咳嗽反复发作，日久损及肺经，造成太阴肺脾气虚。加之患者年老体弱，素体阳气虚衰，免疫力低下，极易外感，故遇冷或吹风后，风邪挟寒，侵袭太阳，肺之清窍闭塞，故咳嗽、憋气反复发作。肺脾气虚，肺失宣降，脾运化无力，易生痰饮。风寒日久，易入里化热，损伤少阳。结合舌淡红、苔微黄腻、脉滑大，辨证为风咳，寒热错杂证，予麻黄细辛附子汤合苓桂术甘汤加减。方中麻黄辛温，解表散寒，行表以开泄皮毛，逐邪于外。黑顺片辛热，温肾助阳，在里振奋阳气，鼓邪外出。细辛性善走窜，通彻表里。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，温阳中兼发散，解表中兼补虚，共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用。在此基础上再运用甘淡之茯苓健脾化湿，桂枝温阳化气，平冲降逆，白术健脾燥湿，温化痰饮，调治脾脏之本。同时桂枝与附子同用，走表与温里兼用，增强温阳利水之功。旋覆花性味苦、辛、咸、微温，具有降气、消痰、行水、止呕的功用，于本方中既可以辛散肺脏之邪，又可以消痰行水，因其味咸，还可纳气归肾，一药三用，共奏消痰化饮之功。黄芩清解少阳郁热，辅以半夏燥湿化痰、桑白皮平喘、竹茹清热化痰、百部润肺止咳，专证专治，在抓主证、用主方的同时，顾及兼变，正所谓“有是证，用是方”。此外王庆国强调，徐长卿为祛风湿药，其性味辛温，故具有祛风、化湿、止痛、止痒的功效，现代药理研究已证实其具有抗炎、抗过敏、镇痛、镇痉、降低血压等作用，王庆国曾运用徐长卿治疗过敏性鼻炎、过敏性皮肤病等病，取得良效，故在此方中运用徐长卿治疗变异型哮喘，亦颇具效果。二诊症状好转，舌脉同前，考虑患者久病损伤正气，故守原方不变，加补气药人参、黄芪顾护正气，增强免疫力，再进14剂，其后随访，病症消失。

麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》，主治少阴兼表病，其主要作用是温经通阳、散寒通痹，即温阳、通阳、升阳、补阳。王庆国认为，麻黄细辛附子汤的临床应用并不局限于太少两感证，更不拘泥于有无发热恶寒之表证，但凡证属阳虚、阳陷、阳滞者，投之本方皆可获效。咳嗽变异型哮喘与过敏性鼻炎多以阳虚肺寒为病机之本，属于内外合邪、寒热错杂之证，病涉太阴、少阴、少阳三经，与肺、脾、肾、肝、胆等脏腑密切相关。其病机寒热俱存，素体阳气虚衰是本病发病的根本，太阴肺脾气虚，太阳外感风寒，并兼少阳郁热是该病的基本病机，以寒为主，以热为辅。故治疗应补益、发散两两相顾，寒热并用。以温补阳气、通阳散寒为主，和解枢机、清解郁热为辅，如此表里和合，寒热平谐，邪不内侵。

本案应用麻黄细辛附子汤切中病机，治疗主证的同时，又合用苓桂术甘汤，顾及兼证，做到了谨守病机，知守善变，合方并用，并灵活化裁。临床应用时，应根据患者病情酌情加减化裁，肾阳虚者，可合用肾气丸，重用附子，酌加菟丝子、淫羊藿等补阳之品；脾阳不足者，可合用苓桂术甘汤、理中丸加减；肺卫不固者，可合用玉屏风散；气虚者，可加黄芪、白术等补气之品；鼻塞者，可加辛夷、细辛、苍耳子等通鼻窍之类；鼻痒者，可加荆芥；若有热者，可加黄芩、柴胡之属。（崔友祥 崔明月  河北省沧州中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）