小议茯苓泽泻汤

茯苓泽泻汤见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”一般认为本条病机是胃中有停饮，气机宣降失和，上逆为吐。何为胃反？《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”从上述原文看，趺阳脉，即足阳明胃经冲阳穴所在之处，临床专主脾胃症状，故而可诊胃气之强弱。胃反的症状特点有三：食受纳于胃；未被完全腐熟；反复呕吐。“胃中虚冷、胃气无余”为病之本，胃反之脉虽有或浮，或数，或弦，必见无力之象，乃胃阳虚浮、胃气不降，上逆则胃反而吐。渴欲饮水是因水饮困阻脾阳，脾失运化、脾气失于升清致津液不得上承，同时胃反呕吐进一步伤津加重口渴。

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”本方证属脏虚而寒，气化失司，水液代谢障碍，故使气机升降相和、水谷纳运相得，病邪自消。现引用治愈胃反医案一则，以证其道。

丁某某，男，21岁。2023年10月26日初诊。主诉：口干欲呕吐2年余，加重2月。患者自述食欲可，饮凉、过食则夜间呕吐酸水或宿食，伴腹泻，无臭秽，偶有胃脘隐痛；口干渴，喜热饮，无口苦；寐可，晨起心口隐痛心悸，自觉从心下有明显气上冲感至咽喉，无胸闷气短嗳气，整日困倦乏力；大便日1～2行，质干，偶质稀，小便色微黄灼热；双目干涩，情绪急躁易怒。有肺炎病史，喘息急促。舌尖生疮，舌边肿痛，舌质淡胖，裂纹，苔少滑而剥脱。脉左弦细，右沉细弱。

辨证：脾虚水停，胃寒呕吐。

治法：健脾利水，温胃止呕。

方用茯苓泽泻汤合吴茱萸汤合甘草泻心汤：茯苓24g，泽泻12g，生白术20g，生甘草20g，桂枝9g，吴茱萸9g，太子参9g，干姜6g，黄芩9g，黄连3g，清半夏9g，生姜18g，大枣12g。7剂，颗粒剂，日1剂，早晚分服。

11月15日二诊：服上方后，吐酸、舌痛口疮、晨起心悸气上冲心已无，胃反、口渴明显缓解。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。予上方去甘草泻心汤，继服14剂，颗粒剂，日1剂，早晚分服，诸症皆消。

三月后随诊回访，患者自述再无呕吐。嘱之注意饮食生活习惯。

按 患者呕吐、口渴为主症，可见脾胃功能之弱，挟水饮而病胃反，因胃有停饮，失其和降则上逆而吐，且反复呕吐胃阴亦伤。中阳不运饮停、气不化饮，津不上承而渴，渴而复饮又更助饮邪。一则盖脾主运化，脾气虚不运化，势必影响胃之腐熟及胃气和降，共成脾胃虚寒、宿食不化之胃反证；二则脾气宜升，清阳不升，脾虚湿盛，湿胜则濡泻，因于湿，首如裹，清气在下则生飧泄，当致困倦乏力、泄泻。当以健脾利水，助其复健脾胃纳运生理功能，畅通气机升降枢纽。

茯苓泽泻汤温胃利水、化饮降逆；吴茱萸汤温中补虚、降逆止呕，主治胃寒呕吐、肝寒上逆、肾寒上逆证，三经同治；而《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中用甘草泻心汤治疗反复性口舌生疮，疗效甚佳。《素问·至真要大论》记载“诸痛痒疮，皆属于心（火）”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。火邪热毒聚集，其性上炎，又挟脾胃虚弱，易生口疮。方用生甘草清热解毒又补益脾气，祛邪不伤正。诸方合用，气水同调，祛邪兼顾扶正，使气机上下宣降得通，病邪去而正自安。

从方组来看，一说是为泽泻汤合苓桂术甘汤加生姜，以方测证，当兼有二方之头眩症。茯苓、泽泻利水，桂枝、生姜通阳降逆和胃，白术、甘草补土，使气化而水行。另说为泽泻汤合茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）加倍茯苓用量而成。茯苓加倍，又加泽泻、白术，大大加强了逐饮利水的作用，其适应证是茯苓甘草汤证见饮重呕剧而渴者。徐灵胎曰“此治蓄饮之吐”。其反胃系饮邪内停所致，虽吐而停饮未除，故仍渴而欲饮，水入胃阳又被遏则复吐，用茯苓泽泻汤温阳以化饮，饮去则吐可止。本证“吐而渴欲饮水”与五苓散之消渴水逆颇为相似，区别是本方重在胃，以呕渴为主症，五苓散重在膀胱，以小便不利为主症。药证相对、方证相应，效果非常。（杨志鹏 天津中医药大学  袁红霞 天津市南开区恒仁中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）