明辨真热假寒治厥证

《伤寒论》中关于治疗厥证的方剂有很多，例如四逆汤治疗寒厥、大承气汤治疗实厥、白虎汤治疗热厥、茯苓甘草汤治疗水厥、橘皮汤治疗气厥、瓜蒂散治疗痰厥、当归四逆汤治疗血厥、乌梅丸治疗蛔厥、四逆散治疗阳郁厥逆等。笔者认为热厥临床表现较为复杂，其辨证难度也较高，稍有不慎就会判断错误，导致延误病情，现记录笔者治疗热厥验案三则如下。

案一

宋某，男，68岁，2018年9月4日初诊。主诉：腰痛伴双下肢怕凉、出冷汗2个月。刻下：腰痛，双下肢怕凉、出冷汗，夜间加重，口干口渴，心烦，睡眠差，舌红，苔黄腻，脉滑。腰椎核磁检查提示腰椎间盘L4/L5，L5/S1突出。

辨证：营卫不调，阳郁湿遏，寒热错杂。

治则：调和营卫，温下清上祛湿。

方用桂枝加黄芪汤合薏苡附子败酱散加味：制附子15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生黄芪15g，生石膏45g，知母12g，炒苍术12g，茯苓15g，生薏米24g，败酱草30g。5剂。

9月8日二诊：腰痛好转，双下肢怕冷、汗出未见明显改善，口干消失，仍有心烦睡眠差，舌红，苔黄腻，脉滑，守原方减石膏，加黄柏10g、黄芩15g、黄连6g、干姜皮3g。5剂。

9月13日三诊：腰痛消失，但双下肢出冷汗较前加重，自觉出冷汗后被褥潮湿不能入睡，仍有口干心烦，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑。守原方合当归四逆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、当归六黄汤加减：制附子45g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生黄芪30g，通草6g，当归12g，细辛3g，吴茱萸3g，柴胡24g，党参12g，煅龙骨25g，煅牡蛎25g，生石膏80g，酒大黄5g，黄连6g，黄芩15g，黄柏10g。3剂。

2019年1月22日患者因起湿疹来诊，诉经前几次治疗后腰痛好转，但双下肢仍怕凉、出冷汗。刻下：全身多处起红色丘疹，瘙痒难忍，心烦，睡眠差，阴囊潮湿，晨起嗓子有痰，舌红，苔黄腻，脉弦滑。诊断为湿疮，证属肝胆湿热内蕴，浸淫于外。方用龙胆泻肝汤加味：龙胆草6g，车前子10g，通草6g，黄芩15g，生栀子12g，当归12g，生地黄12g，泽泻12g，柴胡10g，炙甘草6g，黄柏10g，炒苍术12g，白鲜皮10g，蛇床子10g，地肤子10g，陈皮6g，射干10g。4剂。

1月26日二诊：患者喜出望外，自述服药后湿疹减去大半，更甚者下肢已不冷，出汗、潮湿亦减少，要求继续开药，仍守原方治疗调理。

按 初始用桂枝加黄芪汤合薏苡附子败酱散加味治疗，腰痛虽有好转，但下肢怕凉、出汗一直未见改善，后因湿疹以肝胆湿热治疗竟豁然明朗，可见此患者下肢怕凉出汗是由于肝胆湿热内蕴所致，舌红、脉滑、口干、心烦亦是湿热所致，并非简单的上热下寒，三诊时症状加重，后附子用量加大至45g仍未见效，殊不知用量越大，下肢寒凉越明显，正如《伤寒论》335条所言：“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。”

案二

刘某，男，67岁，2023年7月23日初诊。患者体质强壮，声音洪亮，诉颈肩部疼痛、双手怕凉、大便干2年余，曾于多处治疗、服中药百余剂仍未见效，特来诊，前方多是附子、大黄、四逆散之类，刻下：便秘5天未解，口干，喜冷饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。

辨证：湿热痹阻。

治则：清热利湿，祛风止痛。

方用当归拈痛丸加味：当归12g，茵陈10g，黄芩15g，苦参10g，知母10g，猪苓12g，茯苓12g，泽泻12g，炒白术12g，炒苍术12g，党参6g，炙甘草6克，羌活8g，防风12g，葛根25g，升麻6g，生石膏30g，大黄20g。3剂。

7月26日二诊：患者诉颈肩部疼痛消失，手凉好转，大便仍干，口干口苦，喜冷饮，腹胀，舌红，苔黄腻，脉滑。药已见效，予大柴胡汤加减善后。

按 本案与案一类似，均犯虚虚实实错误，故前医虽用百余剂治疗，双手怕凉亦未见好转。但如细辨其体格健壮，声音洪亮及喜冷饮，则知其为热性体质。

案三

柴某，男，31岁，2024年1月12日初诊。主诉：颈部疼痛1个月，加重5日。刻下：颈部疼痛、僵硬、恶寒，双手发凉、出冷汗，右腋窝起红色花生米大小疖肿，发痒，口干口苦，心烦，大便黏，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：风湿热郁。

治则：清热祛湿，宣痹通络。

方用龙胆泻肝汤合五味消毒饮、葛根汤加减：龙胆草6g，车前子10g，通草5g，黄芩12g，山栀子10g，当归6g，生地黄12g，泽泻12g，柴胡15g，炙甘草6g，天花粉20g，连翘12g，蒲公英20g，地丁10g，天葵子8g，苦参10g，炙麻黄3g，桂枝10g，葛根25g。6剂。

2月22日来诊诉经上次治疗后颈部疼痛已愈，右腋窝疖肿已消，双手不凉且未再出冷汗。因前几日洗头甩头时颈部又出现疼痛，特来治疗颈椎。

按 《伤寒论》第337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”这里的阴阳是就部位而言，即五脏六腑属阴，四肢末节属阳，五脏六腑的精气不能顺畅到达四肢末节而引起厥证，正如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》所言：“夫六腑气绝于外者，手足寒。”热厥多是因热邪被困于内，精气不能输布于外所致，本案口干口苦，心烦，舌红，苔黄腻，脉弦滑，提示肝胆湿热，用龙胆泻肝汤清利肝胆湿热，五味消毒饮清热解毒，散结消肿，治疗疖肿；颈部疼痛僵硬恶寒，用葛根汤兼清郁热。湿热得去，郁热得宣，人体阳气自然到达四末。（李来强  天津北辰北门中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）