渐冻症治验三则

渐冻症病位在肌肉筋骨，根据其乏力、肌肉萎缩、多汗等临床表现，可归于中医“痿症”“虚劳”“脉痹”范畴，病因可责之于脾肺肝肾，多虚实夹杂。《黄帝内经》言“治痿独取阳明”。脾胃虚弱，运化不能，气血生化之源不足，而脾主身之肌肉，故可表现为肢体软弱无力，枯萎消瘦，伴面色萎黄，神疲纳呆，咳嗽头胀，舌苔薄白腻，脉沉细缓等症，故笔者临床多从脾胃论治，兼治肺肝肾。肌萎缩侧索硬化症是渐冻症的一种常见类型，现列举笔者治疗肌萎缩侧索硬化症验案三则如下。

案一

谢某，男，47岁，2020年11月11日初诊。患者4年前出现腰腿发冷、困、僵，走路困难，近年来日渐加重，查体：腱反射亢进，巴宾斯基征阳性，诊断为原发性侧索硬化。反复住院治疗无效，不得已求治中医。刻下：肌肉萎缩，面色萎黄，神疲纳呆，咳嗽头胀，腰腿冷、僵而困，只能借助轮椅活动。舌苔薄白腻，脉沉细濡缓。

诊断：西医诊断为运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症）。中医诊断为痿证。

辨证：脾虚痰湿，寒湿客于经络，久病及肾。

治则：宣肺健脾，除湿通阳。

处方一：杏仁15g，滑石18g，生薏苡仁18g，半夏10g，白通草6g，白蔻仁6g，竹叶6g，厚朴6g。14剂，水煎服，每日2次。

处方二：牡荆叶与青蒿叶炮制黑豆成淡豆豉20g，每日1次。

2023年6月12日二诊：自上次就诊后未再服用其他药物，一直服黑豆豉，未见加重。此次因家有变故导致症状加重，前来就诊，诊其面色萎黄消失，微有红润之色，舌苔白，脉弦细尺稍大。予宣肺除湿，扶正健脾。处方：杏仁15g，正滑石18g，白蔻仁6g，竹叶6g，生薏苡仁18g，半夏10g，党参10g，茯苓8g，白术10g，陈皮6g，丁香3g，木香5g，藿香10g，莲子10g，厚朴10g，麦芽12g，神曲12g。21剂。随访病情稳定。

按 脾胃亏虚，三焦阻滞，虚实互现，多脏受累，方选三仁汤加减。杏仁苦辛，以宣利上焦肺气，通调水道，下输膀胱，有“提壶揭盖”之义；白蔻仁芳香化湿，行气调理中焦；生薏苡仁甘淡，渗利下焦，除湿健脾。三仁合用，能宣上、畅中、渗下，具清利湿热、宣畅三焦气机之功。半夏、厚朴辛开苦降，功能化湿行气、散满消痞。滑石、竹叶、通草甘寒淡渗，可利湿清热。《中藏经》谓：“三焦通则内外左右上下皆通。”寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，脾运复健，三焦通畅。牡荆叶与青蒿叶炮制黑豆成淡豆豉，具升阳解表、宣郁除烦、疏散宣透之性，功能清宣郁火、和胃消食，气机自然通畅。二诊症情稳定，然其病程已久，宜补阳明以善后，故合《医宗金鉴》开胃进食汤加减，药用党参、厚朴、藿香、麦芽、神曲甘温益气、健脾和胃。此方取意于《黄帝内经》“肝苦急，急食甘以缓之”，遵张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之治则，以甘温缓急截其变。

案二

刘某，男，62岁，2023年8月21日初诊。患者自觉右下肢痿软乏力一年，跛行，抗GM4抗体阳性。肌电图检查结果提示双上肢周围神经损害，脱髓鞘及轴索损害均存在，广泛神经源性损害表现，诊断为运动神经元病。刻下：纳差口苦，反酸，眠差，大便稀，舌质红，苔少，脉细数。

诊断：西医诊断为运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症）。中医诊断为痿证。

辨证：脾肾亏虚。

治则：降逆和胃，扶正健脾。

处方一：姜炒黄连6g，姜竹茹9g，枳实9g，姜半夏9g，陈皮6g，甘草3g，生姜2片，茯苓9g。14剂，水煎服，每日2次。

处方二：煨鲜河蚌2枚，每日1次，煨熟后食用。

9月8日二诊：不思饮食，反酸略减。守原方去姜炒黄连，加党参15g、姜厚朴10g、藿香10g、炒麦芽10g、神曲10g。14剂。

2024年2月6日三诊：停服中药，只用依达拉奉、利鲁唑治疗，反酸症状较前好转，时有呃逆，睡眠、食欲可，大小便正常，舌红，苔白，脉细弦。守二诊方加公丁香6g。14剂。

2月22四诊：患者精神明显改善，乏力、食欲均好转，生活质量有所提高。守三诊方加桑葚15g，14剂。继续服用，症情平稳。

按 胆为清净之府，失其常则木郁不达。胃主和降，胃气失和，继而气郁生痰化热。胆胃不和，则胃气上逆，而致纳差口苦。方以黄连温胆汤加减，其中半夏为君，功能燥湿化痰、降逆和胃。臣以竹茹清化热痰、除烦止呕。治痰当理气，气顺则痰消，故佐以陈皮，陈皮辛苦而温，可燥湿化痰，枳实降肝之逆，共调上、中、下三焦之气。四药合用，有疏肝解郁、行气宽中之功，以辛散之剂入其性。二诊合开胃进食汤加减以健脾、生肌肉。食疗方中河蚌味甘咸、性寒，入肝、肾经，具有清热解毒、强筋壮骨的功效。三诊时患者停服中药3个月，只用依达拉奉、利鲁唑治疗，导致病情反复，故又守原方加公丁香，降逆以开阳明胃气，行健脾助运、开胃进食之功。

案三

田某，男，62岁，2024年3月14日初诊。患者右上肢无力1年余，言语含糊1年，加重半年。查体：右上肢肌力4+级，余下四肢肌力5级，右手可见肌萎缩，左下肢、右上肢腱反射消失，左上肢、右下肢腱反射减弱。肌电图检查结果提示多发周围神经损害，运动感觉均累及，轴索及脱髓鞘损害均存在，双上肢为著。刻下：上肢乏力，进行性加重，伴有肌肉萎缩，口角大量流涎，言语欠清晰，易出汗，睡眠欠佳，纳差，舌淡红，苔厚腻，脉弦结。

诊断：西医诊断为运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症）。中医诊断为痿证。

辨证：肝脾亏虚。

治则：健脾除湿，通阳补肾。

处方：炒苦杏仁9g，麦冬9g，桂枝9g，五加皮9g，正滑石18g，白通草6g，白蔻仁6g，竹叶6g，厚朴6g，生薏苡仁18g，半夏10g。21剂，水煎服，每日2次。

4月6日二诊：食欲稍好转，口角流涎，言语不清如故，有胸膺憋闷之感，喜太息，急躁易怒，头晕，上肢仍有乏力，睡眠差。重新辨证，属肝胆气郁、痰热蕴结之证。予疏肝理气，和胃降逆。处方：柴胡12g，酒黄芩9g，姜半夏9g，桂枝9g，甘草6g，茯苓12g，合欢皮20g，姜炒黄连6g，瓜蒌皮12g，广藿香9g，紫苏梗15g，牡蛎30g，龙骨30g、淮小麦30g，石菖蒲12g，大枣24g，酒大黄3g。24剂，水煎服，每日2次，饭后服用。

随访精神好转，言语已经能对答。按前法继续治疗，症情稳定。

按 《素问·阴阳离合论》云：“少阳为枢。”胆处中焦，为三焦诸脏气机升降出入之枢，若邪犯少阳，胆气郁阻，肝气不畅，疏泄不及，则阴阳气不相顺接，症见胸膺憋闷疼痛，胁肋苦满，嗳气太息，郁怒加重。肝郁横逆脾土，脾失健运，致肌肉萎缩、口角大量流涎。依此分析，该案为虚实夹杂之证。一诊直接健脾益肾，未及克脾土之肝木，故未取效。二诊从肝论治，以柴胡龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减，柴胡、黄芩入肝胆经，治少阳病厥阴证，桂枝、茯苓、半夏化浊降逆，平胁肋苦满上冲之气，龙骨、牡蛎平肝降逆治头晕，酒大黄入阳明经，可活血通络，石菖蒲宣痹化浊、醒脑通窍，脾虚湿阻则加广藿香、紫苏梗行气实脾以除湿，以瓜蒌开胸散结、清热化痰，以合欢皮解情志抑郁，伤及中焦则以甘麦大枣汤和中缓急，以行中焦之滞，促脾胃运化。肝气调达，脾胃相和，方证相应，故而取效。（黄小飞 郎腾飞  安徽省泾县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）