经方“异病同治”案例解析

发布时间:2024-05-24   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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辨证论治的具体实施是“异病同治”与“同病异治”,其中“异病同治”尤为重要。所谓“异病同治”,即所患疾病不同,而所呈现之证候性质相同,故可予一方治之。今选名家经方“异病同治”案例四则,并加以解析,以飨读者。

桂枝汤证

伤风

杨姓,男,某年夏,先其畏热,启窗而卧,周身热汗淋漓,遂睡。夜半觉冷,覆被再睡,其冷不减,反甚。次日头汗出,周身汗不多,予桂枝汤。桂枝三钱,白芍三钱,甘草一钱,生姜三片,大枣三枚。次日,未复诊。后以他病来乞治,曰:前次服药后,汗出不多,病遂告愈。

月事后胃肠虚弱

王姓,女,无表证,脉缓,月事后期而少,时时微恶寒,背部为甚,纳谷减,此为血运迟滞,胃肠虚弱故也,宜桂枝汤和之。桂枝三钱,白芍三钱酒炒,炙甘草三钱,生姜三片,大枣十二枚。

王某服后不汗出,“但觉周身温暖而已”。

脑疽

老妇,患脑疽病。周围蔓延,其径近尺许。启其所盖膏药,则热气蒸蒸上冒,头项不能转侧。治疗三日不见大效。第四日,天色已晚,患者仍伏被中,不肯出,询其故,侍者曰:“每日此时恶寒、发热、汗出。”予桂枝汤:桂枝五分,芍药一钱,加姜草枣“轻剂投之”。次日,病大减。遂逐日增减药量,至桂枝三钱,芍药五钱,余三味如旧,数日后竟告痊愈。

(以上验案摘选自曹颖甫《经方实验录》中国中医药出版社,2014.10)

按 《伤寒论》12条云:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”此条说明桂枝汤证的病机是营卫不和,故治疗重点在于调和营卫,若使营卫功能协调,则诸证自除。

杨男所患,卧处当风,风邪袭表,显系肌表营卫失和,故取桂枝汤治之,服药一剂,“汗出不多,病遂告愈”。

王女所患,月事后时微恶寒,背部为甚,饮食少,诊为“胃肠虚弱”。曹氏云:“盖桂枝汤一方,外证治太阳,内证治太阴。”治太阳者,调和营卫也;治太阴者,调和脾胃也。并云:“桂枝汤功能促进血运,温和脾胃也。”此例因脾胃生化气血不足,“血运迟滞”,故取桂枝振奋脾阳,芍药滋养胃阴,生姜佐桂枝以扶阳,大枣佐芍药以营阴,甘草调和中气。方证对应,故效如桴鼓。

老妇所患脑疽,又称对口,即蜂窝组织炎,属危重病候,桂枝汤何能治愈?曹氏从“每日此时(傍晚)恶寒发热汗出”悟道“此为啬啬恶寒,翕翕发热之桂枝汤证”,遂用桂枝汤治愈。曹氏年少时,目睹有位中医罹染脑疽,自用轻剂桂枝汤(桂枝用四分)三剂而愈。他还引用丁甘仁的话:“脑疽属太阳,发背属太阳合少阴。二证妄投凉药必死。”丁氏所言对治疗脑疽颇多启发性。

真武汤证

虚寒气喘

张仁华,男,48岁。自幼有咳喘顽疾,每值隆冬辄发。今冬感寒增剧,咳嗽喘急,短气痞闷,腹下悸动,气恒自少腹上冲心,倚息不得卧。医认为脾肺虚寒,疏桂苓甘味姜辛汤,服五剂无变化。又更苓桂术甘汤加味,仍无效。经治月余,身体日虚,延余诊治。其人消瘦,手足清冷,咳喘不得卧,痰多气促,声低息短,能坐不能起,起则振振欲擗地,幸神志清明,食粥半盂,胃气尚存。前医用苓桂诸汤,皆从脾肺着眼,唯于肾脏尚欠顾及。虽肺为贮痰之器,脾为生痰之源,而肾司蒸化,实居于首要地位。乃将真武汤加重分量。

茯苓八钱,白术五钱,乌附三钱,生姜、芍药各四钱。另用都气丸六钱,分两次吞服。

进五剂,病如故。又忆黑锡丹大温脾肾,镇纳元阳,为虚寒喘促之圣药。故再以真武汤改配黑锡丹,每次三钱,日进两剂,当晚喘减气平。次日脉起有力,喘咳大减。嘱原药再进,持续半月,诸症皆退,精神转好。

阳虚自汗

申瑞林久病之后,体虚不慎风寒,又染外感。前医竟用麻黄汤发汗,因之大汗不止,头晕目眩,筋惕肉瞤,振振欲仆地,小便难,肢微拘急,呈症甚危。余见其人神志尚清明,脉现细微,汗淋漓未休,此由峻发之后,卫气不固,津液大伤,肾气亏竭而小便难,血不营筋而肢拘急,阳虚则水气泛逆,冲激于上,故振振而眩仆,是一派阳虚真武汤证,为水逆之重者。应大剂量以进。

附子五钱,白术、白芍各四钱,茯苓八钱,生姜五钱。

并用五倍子研末,醋拌成饼,敷贴脐孔,布条捆扎,又用温粉扑身。

连进三剂,汗渐止,再三剂,不特汗全收,即眩晕拘急尿难诸候,亦均消失。

(以上验案摘选自赵守真《治验回忆录》人民卫生出版社,1963.12)

真武汤证在《伤寒论》中有两处,一是太阳病篇82条,“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之”;二是少阴病篇316条,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。就经脉而言,太阳与少阴相表里,太阳之里即是少阴,少阴之表即是太阳。真武汤为少阴经病之主方,乃回阳去水之重剂。真武汤证所以出现在太阳经脉,是由少阴经阳虚所致,故亦可用真武汤治之。方以附子壮元阳以消阴翳,茯苓与白术补脾利水以伐肾邪;生姜温散肌肤之水,尤妙在佐以芍药之酸收,亟敛阳气归根于阴,即“补阳必须兼和阴”。此方对于阳虚引起的气喘证及水泛证等,均有良好效果。

本文所述虚寒气喘案,有明显的阳虚证候,如“手足清冷,咳喘不得卧,痰多气促,声低息短,能坐不能起,起则振振欲擗地”等;阳虚自汗案,则有大汗之后“头晕目眩,筋惕肉瞤,振振欲仆地,小便难,肢微拘急”等。特别是“振振欲擗(仆)地”,是真武汤证特有的水逆之重症,故均可用真武汤治之。唯一不同的是“虚寒气喘”加用了黑锡丹,黑锡丹(出自《太平惠民和剂局方》)为温阳逐寒剂,是治疗元阳久冷、上实下虚、咳喘滑泻之良药;“阳虚汗出”加用了五倍子敷脐贴,五倍子为收敛剂,用之敷脐具有止汗、止泻、止溺等功效。虽然加用了黑锡丹与五倍子,但其治疗作用主要是真武汤的温阳化饮与温阳护卫。

猪苓汤证

少阴阴虚热与水结(结核性心包积液)

刘某,男,64岁。患者发热38.8℃,心悸,胸满憋气。经北京某大医院确诊为“结核性心包积液”。周身浮肿,小便不利,虽服用利尿剂,仍涓滴不利。听诊:心音遥远,叩诊:心浊音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗,并输入“白蛋白”。经治两周有余,发热与水肿稍有减轻,唯心包积液反有增无减。虽经穿刺抽液急救,但积液随抽随涨,病情逐渐加重。医院已下病危通知书。此时延请刘老诊治。

其证低热不退,心悸胸满,小便不利,口渴欲饮,咳嗽泛恶,不欲饮食,心烦眠少,脉来弦细而数,舌红少苔。刘老依据舌红、脉细、心烦、尿少等特点。以及咳、呕、渴、肿的发病规律,辨为少阴阴虚、热与水结证。治以养阴清热、利水疏结之法,乃用猪苓汤。

猪苓20克,茯苓30克,泽泻20克,阿胶12克(烊化),滑石16克。

服至三剂,小便畅利,势如澍水,而心胸悸、满、闷憋等症,爽然而愈。刘老认为,方已中鹄,不事更改,守方再进,服至二十余日后,经检查:心包积液完全消尽,血压120/75㎜Hg,心率70次/分,心音正常,水肿消退,病愈出院。

经行泄泻

马某,女,42岁。罹患经行泄泻数年,多方调治不愈。平日大便正常,唯每次行经,便作泄泻,便如稀水。口干而渴,小溲窘迫,夜不得寐,寐则梦多,两腿沉重如铅。本次月经来潮量多,夹有血块。舌红苔白,脉来弦细。辨为阴虚生热,热与水结,代谢失序,水液下迫大肠而作泻。法当育阴、清热、利水。疏猪苓汤治之。

猪苓20克,茯苓30克,阿胶10克(烊化),泽泻20克,滑石16克。

服三剂,泄泻即止,小便自利,诸症随之而愈。

(以上验案摘选自陈明等《刘渡舟临证验案精选》学苑出版社,2021.7)

按 猪苓汤见于《伤寒论》阳明、少阴两篇。阳明篇223条云:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”少阴篇319条云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”一治脉浮发热,渴而小便不利;一治下利咳而呕渴,心烦不得眠。说明猪苓汤证有热有水,且又有阴虚之象。故其治法当清热、利水、育阴并施。结核性心包积液虽然病在心包,但其表现却有发热,小便不利,口渴,脉细、舌红等特点,符合热与水结夹阴虚之证;经行泄泻虽为经期病变,但其表现却有口渴、小便不利、脉细等阴虚水热互结之候。少阴主水,维系心肾;少阴阴虚,阴虚生热,水与热结;上凌心包形成积液,下趋大肠则生泄泻,而津不上乘则口渴。病在水与热结夹阴虚,水与热结是证候的要害,水不行则热不散,故行水为要,水行则热散,不清热而热自解。故方取猪苓、泽泻、茯苓、滑石四味专力行水,以冀水速行散,兼用阿胶滋阴补虚,拟成一首行水而不伤阴,滋阴而不留水的良方。正如岳美中先生所言:“猪苓汤能疏泄湿浊之气而不留其瘀滞,亦能滋润其真阴而不虑其枯燥”。(岳美中《岳美中医案集》)此猪苓汤方药之真谛也。

桂枝芍药知母汤证

痰火脚

刘某,男,58岁。嗜酒达40余年。于1961年春患左脚肿痛,由趾至跗,渐至踝胫,不能下地。经多医治疗无效,坐卧床笫,痛苦难言。刻诊:脚肿如脱,从脚到踝胫以上,已肿腐流黄水,俗称“痰火脚”。脉浮数而濡,舌质红、苔白中夹黄而厚腻,乃痰火风湿之明证。予桂枝芍药知母汤治之。

桂枝10克,白芍18克,附片12克(先煎1小时),知母24克,白术15克,麻黄6克,防风12克,生姜15克。

时值初夏,天气炎热。唯恐患者畏惧姜、桂、麻、附之辛热,再三叮嘱:“你这个病如不用此法,恐难取速效。”病人说:“我以前从未吃过这类药……盛夏而敢用此温热重剂,可谓别开生面,一定有你的见解,我病困若此,姑尝试之!”

此后,未再应诊。秋后病人来馆学习,问之:“你那痰火脚咋个好的?”答之:“就是你给我医好的嘛!”医者摇头说:“你怕不敢吃我那个药嘛!”他再三申辩说:“我试倒试倒的吃,越吃肿越消,痛越减,一剂一剂地吃下去,越吃越好,连吃十多剂,肿消痛去,渐至干痂脱壳,从未敷过任何药,也未吃过其他任何人的药。”此后,他身体健康,从未复发。

风心病水臌危症

何某,女,25岁。患风湿性心脏病4年。通身肿胀,腹大如箕,胸下及脐各有一包如拳大,腿脚肿大不能穿棉裤,头面俱肿,上眼皮各有水珠一枚,如手电筒灯泡大,小便点滴俱无,气喘胀急,已十余日不思饮食。早已备好棺材,唯等死而已。

1955年4月下旬为其诊视。舌上薄白苔,两手脉浮大滑数,知其忧有生机。因病势危急,立即处方如下。

桂枝10克,白芍18克,麻黄6克,防风12克,白术15克,附片10克(先煎1小时),知母18克,生姜15克。

其丈夫系中药学徒出身。说道:“我爱人病经4年,久治无效。曾用五皮饮、胃苓汤、四苓汤、八正散、舟车丸、疏凿饮之类,百无一效,从未见姜、桂、附,又加麻黄同时并用。”经服用一剂,小便通利,辘辘有声。药已奏效,全家高兴。再煎服一剂,不分昼夜,每2小时给服一次。如此服用三剂,翌晨7时,其丈夫叩门云:“病已大松了。”“全身肿胀大消,尤其腿脚消的最快,已能穿棉裤。”而病人父亲见其头面肿势很凶,认为上肿属风寒,宜发汗,用三拗汤一剂。

第三日清晨,病人说:“服药后,大汗如雨。”头面肿胀全消,上眼皮的“电灯泡”已经消失。嘱她仍用前方(真武汤)合三拗汤共煎服。

第四日来诊,见其面、脚、手肿胀大消,唯腹仍胀大,更换处方,嘱连服2剂。白术31克,白芍31克,茯苓31克,生姜31克,防己15克,木通15克,椒目31克,附片31克(先煎1小时)。

第六日腹胀大松,胸下和脐右包块已消尽,胃口大开,将白术增至62克,连服5剂,通身肿胀全消,用大碗吃饭,已能端大脚盆在街门口洗衣了。

(以上验案摘选自刘梓衡《刘梓衡临证经验回忆录》人民军医出版社,2012.8)

桂枝芍药知母汤证见于《金匮要略·中风历节病》篇,云:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”可见原方旨在治疗肢节疼痛,即顽固性痹症。

“痰火脚”与内伤痰火不同,刘氏云:“痰火脚,乃风、寒、湿、热四者合而成病,特点为脓毒肿痛,既不同于一般痹症,又不同于痈疮。”而桂枝芍药知母汤所治之“脚肿如脱”,正与“痰火脚”合拍。方中之知母具有清热消肿止痛之效,《神农本草经》言及:“知母气味苦寒无毒,主消渴热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。”所主“肢体浮肿,下水”等,正为“痰火脚”所需之功效。刘氏对于关节炎、肿胀病、脓肿疮痈等,凡宜于用桂枝芍药知母汤者,大多数服药后即小便通畅,肿痛俱减,往往获得奇效。

历代医家用来治疗痹症的主方,刘梓衡家族用来治疗风心病,这是非常独特的经验。刘云:“我家祖和父辈借以治水肿症,通身肿胀,宜汗利兼施者,往往有效。”并认为,“此方乃回阳救绝之法,并非专门辛温发汗之剂”。

桂枝芍药知母汤所以能治疗风心病,在于其回阳救逆行水之力。桂枝行阳,芍药、知母养阴,加用附子温通下焦之阳,白术温通中焦之阳,麻黄、生姜温通上焦之阳,更有防风顾护腠理,全方寒热辛苦并用,各当其所。故可以祛风湿疗顽痹,又可以温阳养阴疗心疾。若剖析其方药,实含真武汤之意。刘氏云,“对此证,即加茯苓,套成真武汤,温阳利水,加重汗利并施,目的在于使周身水气不得单从汗出,乃气行水自行,导引其从小便出,更不怕大汗虚脱”。(毛德西  河南省中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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