李发枝应用三合汤治验六则

发布时间:2024-05-27   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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李发枝系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟师学医,现将李发枝应用三合汤(当归芍药散、防己黄芪汤合鸡鸣散)加减辨治鼓胀、水肿、脉痹、眩晕、支饮和消渴伴水肿经验整理如下。

①鼓胀案

程某,男,54岁,因“腹胀大、下肢水肿逐渐加重3个多月”于2010年8月20日初诊。患者5年前体检时发现乙肝“大三阳”,当时肝功能基本正常,未予治疗,3个月前因过量饮酒、生气后引起上述症状。彩超检查结果提示肝实质弥漫性损伤伴小结节,脾厚59mm,中等量腹水;肝功能检查:谷草转氨酶110U/L,谷丙转氨酶92U/L,总蛋白6.5g/L,白蛋白6.1g/L,球蛋白4.4g/L。在当地医院确诊为肝硬化腹水,因经济原因未住院治疗。刻下:面色晦黯,腹部膨胀,下肢水肿,食欲不振,倦怠乏力,大便溏,每日2次,小便量少色黄。舌黯淡,舌体胖,苔薄白,脉沉弦。

诊断:西医诊为肝硬化腹水,中医诊为鼓胀。

方用三合汤加减:当归15g,白芍20g,川芎10g,白术12g,茯苓15g,泽泻30g,黄芪60g,防己15g,紫苏叶12g,木瓜12g,大腹皮15g,冬瓜皮30g,茯苓皮30g,车前子(包煎)30g,川牛膝12g,甘草10g,生姜10g,大枣5枚。10剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

8月31日二诊:服上方后腹胀、下肢水肿、乏力等症减轻,纳食增加,大便成形,每天1次,小便清利。守上方加醋鳖甲(先煎)30g,20剂。

9月20日三诊:诸症基本消失,面色较前红润,舌淡稍胖,苔薄白,脉弦细。改服鳖甲煎丸,每次3g,每天3次;香砂六君子丸,每次10丸,每天3次。3个月后复查,患者自觉无不适,肝功能正常,彩超检查结果提示腹水已消失,脾脏缩至42mm,嘱其续服上药3个月以资巩固。

患者素有乙肝病史,加上饮酒、生气后更伤其肝,导致肝气郁结,肝气乘脾致脾气亏虚,健运失司,水湿不化,则见腹胀便溏、食欲减退、下肢水肿等症;肝郁气滞,不能推动血液运行,瘀血、水饮互结,则见面色晦黯、腹胀大、舌质黯淡、脉沉弦。方中当归、川芎养血活血,行气调肝;重用白芍滋阴柔肝而安脾土;白术健脾燥湿,茯苓、泽泻健脾渗湿;重用防己黄芪汤中的黄芪至60g以益气固表,利水消肿;紫苏叶、木瓜、大腹皮为鸡鸣散的主药,有和胃宽中、理气化湿之功;冬瓜皮、茯苓皮、车前子利水消肿,川牛膝活血化瘀、补益肝肾;甘草调和药性,生姜大枣和中止呕、补益脾胃;复诊时加醋鳖甲以滋阴柔肝,软坚散结。诸药合用,肝脾两调,气、血、水兼治,故能收到良效。

②水肿案

张某,男,63岁,因“双下肢水肿1个多月”于2017年10月20日初诊。患者于1个月前无明显诱因出现双下肢水肿,在某医院检查肝肾功能、尿常规和下肢血管彩超等均正常,予口服氢氯噻嗪片、螺内酯等药治疗,服药期间水肿减轻,但停药后下肢水肿更甚,故求中医诊治。患者既往无高血压和心脑血管疾病病史,刻下:双下肢水肿,劳累后加重,休息一夜后减轻,脾气急躁,时有头晕乏力,饮食可,小便色黄量少,大便正常。舌质黯淡,苔薄白,脉弦细。

诊断:西医诊为神经性水肿,中医诊断为水肿(肝郁脾虚,血瘀水停,兼气虚气滞)。

方用三合汤加减:当归12g,白芍20g,川芎10g,白术15g,茯苓15g,泽泻30g,黄芪50g,防己15g,紫苏叶12g,木瓜12g,大腹皮12g,冬瓜皮30g,茯苓皮30g,大枣5枚。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

10月27日二诊:服上方后水肿、乏力明显减轻,时有头晕、眼睛干涩,守上方加粉葛根30g、茺蔚子10g,续服10剂而愈,随访半年病未复发。

患者平素脾气急躁,怒则伤肝,肝郁气滞,日久致脾失健运,水湿不化,瘀血内结,故见下肢水肿、舌质黯淡、脉弦细等症。证属肝郁脾虚,血瘀水停,兼气虚气滞,治宜以三合汤以疏肝健脾、益气利水、活血行气,另加冬瓜皮、茯苓皮以增强利水消肿之功,加大枣以补益脾胃、调和药性。复诊时加葛根以升举阳气、舒缓筋脉,茺蔚子活血化瘀、清肝明目,配合葛根能有效地改善头晕、眼涩症状。

③脉痹案

张某,男,78岁,因“左下肢肿痛15天”于2010年6月15日初诊。患者半月前无明显诱因出现左下肢肿痛,在某医院住院治疗,血管彩超检查确诊为左下肢血栓性静脉炎。予静滴蝮蛇抗栓酶、口服活血化瘀中药等,治疗2周后肿痛稍减,患者要求出院寻求中医治疗。刻下:左下肢膝关节以下肿痛,皮色黯红,扪之有热感,活动后疼痛加重,食欲不振,睡眠欠佳,二便正常。舌质黯红,苔薄白,脉弦。

诊断:西医诊断为血栓性静脉炎,中医诊断为脉痹。

方用三合汤加减:当归15g,白芍20g,川芎10g,苍术20g,茯苓15g,泽泻30g,黄芪50g,防己15g,紫苏叶12g,木瓜12g,大腹皮12g,车前子(包煎)30g,黄柏12g,川牛膝12,甘草10g,大枣5枚。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

6月22日二诊:患者服药后肿痛大减,皮色仍黯且有皱纹,守上方继服14剂。

7月7日三诊:诸症消失,守上方去车前子,续服10剂以巩固疗效。

患者年高体弱,血脉运行不畅,且下肢距离心脏较远,最易发生瘀滞。气血瘀滞于下则见下肢肿痛,脾虚湿滞,郁久化热,则局部扪之灼热。证属气滞血瘀,肝郁脾虚,湿滞化热,与三合汤证型类似,故方用三合汤加减。方中当归、芍药活血行气、利水渗湿;以苍术易白术以增强燥湿利水之功;防己黄芪汤合紫苏叶、木瓜、大腹皮以益气健脾、化湿行气;又加车前子以渗湿利水,黄柏清热利湿;川牛膝活血化瘀、引药下行;甘草、大枣调和药性,和中醒脾。诸药共奏理气活血,清热利水之功。

④眩晕案

李某,女,33岁,因“头晕1个多月”于2014年6月23日初诊。患者于2014年5月9日无明显诱因出现头晕,查核磁共振、磁共振血管造影提示右侧大脑前、大脑中动脉管腔重度狭窄,右侧大脑后动脉代偿增粗,右侧椎动脉少许软斑形成伴管腔轻度狭窄,拟诊为烟雾病,准备手术治疗,因患者惧怕手术转求中医诊治。刻下:头晕头懵,活动后减轻,无恶心、呕吐、偏瘫等症,饮食可,大便秘2天一行,小便正常,月经正常,舌质红,舌下脉络紫黯,苔薄黄,脉弦稍数。

诊断:西医诊断为烟雾病,中医诊断为眩晕。

方用三合汤加减:当归12g,白芍20g,川芎10g,白术12g,茯苓15g,泽泻30g,黄芪50g,防己20g,紫苏叶12g,木瓜12g,大腹皮12g,葛根30g,金银花20g,玄参15g。15剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

7月15日二诊:服上方后头已不晕,效不更方,继续予上方治疗,嘱其1个月后间断服药,12月30日患者因月经不调来诊,言其头晕未再发作。

患者为先天性脑血管畸形,随着年龄的增大而逐渐出现脑动脉管腔狭窄,甚至梗塞现象,此案与上案的下肢血栓性静脉炎颇为类似,只是血管瘀阻的部位不同,李发枝也常用本方治疗慢性睾丸炎伴精索静脉曲张者,其病机均为气虚气滞,血瘀水停。方中加葛根以升举阳气,舒缓筋脉,现代医学研究证实葛根有扩张血管、改善脑循环的作用;金银花、玄参配合当归为四妙勇安汤的主药,有清热解毒、活血通脉之功,李发枝治疗血管瘀滞且有化热之象者,常用此方配合应用。诸药共奏益气通脉、清热解毒、活血利水之功。

⑤支饮案

纪某,男,71岁,因“间断性下肢水肿伴胸闷气短5年,加重2周”于2017年6月19日初诊。患者既往有冠心病心肌梗塞病史5年,2周前因劳累后加重,遂入院,特邀李发枝会诊。刻下:胸闷气喘,心悸乏力,动则加重,端坐呼吸,夜晚不能平卧,面色晦暗,下肢重度水肿,阵发性咳嗽,吐少量白黏痰,睡眠差,腹胀纳差,大便正常,小便减少(24小时尿量约350ml)。舌质黯红,苔白腻,脉沉细结代。查体:心率95次/分,心律不齐,心音强弱不一,血压102/70mmHg,口唇紫绀,呼吸急促,颈静脉怒张,双肺底可闻及细湿啰音,双下肢重度指凹性水肿。心电图示:快速房颤,ST-T呈缺血型改变,陈旧性前壁心梗;彩超示:左室和右房增大,左室功能减退(EF值32%),心包少量积液;肾功能:尿素氮196mmol/L,肌酐1640umol/L,尿酸762umol/L,;心肌酶:肌酸激酶299U/L,乳酸脱氢酶252U/L;脑钠肽16080pg/mL。予吸氧、强心、利尿、营养心肌等常规治疗。

诊断:西医诊断为心功能不全(心功能IV级),中医诊断为支饮。

方用三合汤合木防己汤加味:人参15g,石膏20g,桂枝20g,防己15g,当归15g,白芍10g,川芎10g,白术12g,茯苓15g,泽泻30g,黄芪40g,紫苏叶12g,木瓜12g,大腹皮12g,冬瓜皮30g,茯苓皮30g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

6月26日二诊:胸闷气喘、心悸水肿、口唇紫绀等症减轻,复查肾功能:尿素氮7.5mmol/L,肌酐98.0umol/L,尿酸398umol/L;心肌酶:肌酸激酶42U/L,乳酸脱氢酶197U/L;脑钠肽11915pg/ml。守上方加淡附片(先煎)12g,15剂。

7月11日三诊:胸闷气喘、心悸水肿、口唇紫绀等症进一步减轻,复查心脏彩超,EF值升至40%,心包积液消失。守二诊方将石膏增至20g,白芍增至15g,黄芪增至50g,泽泻减至20g,淡附片(先煎)减至10g,去茯苓皮。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

治疗后患者好转出院,出院后坚持服用三诊方1个月,患者心衰明显纠正,EF值升至45%,心包积液消失,脑钠肽降至4568pg/ml,肝肾功能、心肌酶等恢复正常,下肢水肿基本消失,饮食、睡眠正常,夜晚已能平卧,平路行走已无喘闷、心悸等现象。

患者年迈体衰,心梗后心肾阳气亏虚,劳累后更伤其阳气,阳虚则失于温煦,水饮潴留不化,饮邪上犯,凌心射肺,则见心悸、胸闷、喘咳;水饮下行,停留于下肢,则见指凹性水肿;口唇紫绀和舌脉之象均为心肾阳虚、血瘀水停之征。辨证符合三合汤方证,只是在气虚的基础上又出现心肾阳虚,且水饮更盛。故治宜益气温阳、活血化瘀、行气利水,处方在三合汤的基础上合用木防己汤。方中人参大补元气、扶正祛邪;防己配桂枝,一苦一辛,温阳化气,行水饮而散结气;少量石膏反佐,兼清郁热,且其性沉降,可以镇上逆之饮邪;又加冬瓜皮、茯苓皮以增强利水消肿之功。复诊时加淡附片以温肾助阳,使阳气盛而阴霾自散。

⑥消渴伴水肿案

张某,女,59岁,因“口渴多饮3年、发现蛋白尿15个月”于2013年10月10日初诊。患者3年前因饮食不节发现空腹血糖升高,15个月前出现大量尿蛋白,曾在某医院住院治疗,平时服用盐酸二甲双胍肠溶片、缬沙坦胶囊等药效果不佳。刻下:口干时渴,头晕乏力,颜面及双下肢中度水肿,劳累后加重,饮食、睡眠正常,二便正常,舌质黯淡,苔白,脉弦。肾功能检查结果正常,尿常规提示尿蛋白(++),免疫球蛋白5.81ug/ml。

诊断:西医诊断为糖尿病肾病,中医诊断为消渴伴水肿。

方用三合汤加减:当归12g,白芍20g,川芎10g,白术12g,茯苓15g,泽泻30g,黄芪50g,防己20g,紫苏叶12g,木瓜12g,大腹皮12g,冬瓜皮30g,茯苓皮30g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

10月17日二诊:口渴、颜面及双下肢水肿减轻,偶有头晕,舌脉同前。复查尿蛋白(+),守上方加芡实30g,7剂。

10月24日二诊:口渴已止,颜面及双下肢水肿消退,除偶有头晕外,余无不适,复查尿蛋白弱阳性,守上方加葛根30g,10剂。

11月15日三诊:诸症消失,复查尿蛋白阴性,尿微量白蛋白在正常范围,为巩固疗效,续服初诊方10剂。

李发枝强调,此患者是糖尿病肾病中病情较轻、肾功能正常者;若病情严重、肾功能不全者,则非本方所宜。患者久患糖尿病,因治疗不当或饮食失节而出现肾虚、水液代谢失常,劳累后肾气更虚,则水肿更甚。辨证属三合汤方证,故仍用三合汤加味。复诊时加芡实收敛固涩、健脾除湿,以防止尿蛋白的流失;三诊时加葛根以升举阳气、生津降糖,且能防止糖尿病并发症的出现。(李广  河南中医药大学第三附属医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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