黄芩汤证治验一则

牛某，男，15岁，2024年4月26日初诊。主诉：腹泻、反复发烧40多天。患者40多天前因受风寒而咳嗽、发烧，在本村卫生室经输液、服药治疗后暂时退热，咳嗽消失。数日后出现腹泻，起初未在意，带药返校，然而腹泻未愈，发烧又起，家长送至卫生院就诊，医生检查后给予输液治疗1周，病如故。后又去县、省医院检查治疗，治疗方式主要为输液、服中药等，其中某医院中医科大夫给予“葛根芩连汤”颗粒剂，另有中医大夫给予五苓散加味治疗，效果均不佳，发烧反复，腹泻依旧。刻下：腹泻每日3～10次，肛门有灼热感，排解不畅，蹲厕时间可达半小时以上，不定时反复发烧、往来寒热，且发烧时腹泻、腹痛加重，口苦、口干，头痛，有呕恶感，近日食欲食量大减。舌苔白厚腻，脉沉弦。

辨证：太阳少阳合病，偏于少阳，兼有湿邪。

治则：和解少阳，清热化湿。

处方：柴胡20g，白芍15g，黄芩15g，甘草6g，半夏10g，藿香10g，神曲10g，大枣10个，炒麦芽30g，砂仁6g，炒山楂15g。3剂。

4月28日二诊：药后微汗出，口苦、往来寒热、呕恶感消失，大便减为每日4次以内，食欲基本恢复，体温正常。复诊当日下午体温又升至38.2℃，腹泻后肛门仍有轻微灼热感，腹痛，畏风。舌苔后半部分厚腻，脉沉弦。守上方去砂仁，加草果10g、桂枝10g，3剂。

5月1日三诊：药后体温恢复正常，大便日行2～3次，排便不畅感消失，食欲、精神状态恢复正常。现便后肛门仍有轻微灼热感，舌质暗红，舌苔厚腻微黄，脉沉濡。处方：苍术10g，厚朴10g，甘草6g，陈皮6g，黄芩15g，白芍10g，藿香10g，草果10g，神曲10g，炒麦芽20g，炒山楂10g，大枣6g。3剂。

5月5日四诊：体温一直正常，患者已能正常上学，大便日行2次左右，肛门灼热感消失，排便时稍有腹痛感，饮食正常、食欲佳。苔薄白，脉沉濡。处方：黄芩10g，白芍10g，甘草6g，藿香10g，神曲10g，炒麦芽10g，大枣6个，炒山楂10g，苍术10g，赤芍10g。3剂。

按 患者口苦、呕恶、往来寒热等少阳症状明显，此病辨证应从少阳入手，切勿因腹泻症状混淆视听。葛根芩连汤为太阳误下后内合阳明、表里皆热，病应在阳明，且脉数，前医使用葛根芩连汤显然为辨证不明。后医处方以五苓散，揣测其应是从霍乱而治。霍乱一病发病之初即表现为严重的“吐利”且伴有发热，为猝然发作的突发性疾病，此患儿已发热腹泻40多天，显然不能诊断为霍乱一病。究其根本，是只着眼于“腹泻”这一症状，而未将病邪之来龙去脉辨析明白。

《伤寒论》第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩汤证兼二经之证，河北已故名医赵桐认为其为“少阳不从太阳之开而外转，太阳从少阳之枢而内陷，陷内热邪乘上则呕、乘下则利，此协胆热而利也。胆热不已则胆利不止，故黄芩大清其热，芍药平肝和胆，芍草滋阴，甘枣益土则利自止”，可谓尽言也。此患者少阳症状明显，排便次数多但排便不畅且肛门灼热感等，皆是胆热作祟，唯有胆热尽除才可利止。

赵桐亦对三阳诸利详加辨析，对临床大有助益，特转载如下，“夫太阳阳明合病之下利，是太阳寒邪内合阳明，用葛根发汗从表而解，呕则加半夏焉。太阳误下内陷，合阳明之热，下利呕喘，则主葛根芩连之清。太阳误下有寒分挟虚热而利，则主桂枝人参之补。此（即黄芩汤）与葛根芩连同为热利，一主葛根清胃，一主芍药清胆”。（《伤寒述义》）。由此可见葛根芩连汤与黄芩汤之不同，一病在胃，一病在胆，前医使用葛根芩连汤即无视少阳症状而判断不清也。中医乃至精至微之事，岂可求之于至粗至浅之思？

赵桐还在文中记载一医案，甚为有趣，“晋省武永年，医友也，住山西会馆。邻儿吐泻不止，百治不效，委之武。武教煤球黄泥封固，烧红醋淬，去渣，冷饮而愈。语殊得意。予笑曰：君有医运，病当灾除。与伤寒黄芩汤暗合，而实灵过黄芩汤也”。

案中武医师所用煤球相当于黄芩，醋即为芍药，黄泥则有草枣的功效。煤主要成分为炭，烧红后即成“活性炭”，有吸附细菌、病毒及止泻之功。因煤藏于在地下几亿年岁月，阴寒之气太重，所以使用黄泥封固，且火淬消其阴寒之气，以顾护脾胃。而用醋淬取，则可入肝胆。赵桐“与伤寒黄芩汤暗合，而实灵过黄芩汤”之评语颇有“相视而笑，莫逆于心”之感。

本案处方以黄芩汤合小柴胡汤为主，重在清少阳之热，助少阳之枢，除胆热而止利，太阳之表亦可随之而解。加半夏止呕降逆，藿香、砂仁和中化湿，焦三仙消积化滞、祛痰涎、止泻痢。二诊时诸症缓解，效不更方，加草果祛厚苔，因其畏风怕冷，加桂枝温散太阳风寒。三诊时平胃散合黄芩汤，佐以藿香、草果及焦三仙，共奏解湿困、清少阳之效。四诊时患者已然基本痊愈，嘱咐家长注意饮食调适，几日后便会完全康复，所谓“损谷则愈”，但家长强烈要求再开3剂药以巩固疗效，故仍用黄芩汤为主化裁，加藿香、苍术、焦三仙化湿和中。患者仍有轻微腹痛可能是患者输液或使用抗生素之类寒凉药物过久过多，导致肠道瘀滞还没完全解除，遂加赤芍祛除滞留络脉之瘀滞。（巩志宏 李源  河北省宁晋县草医堂中医门诊）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）