蒋健运用薏苡附子败酱散治验

薏苡附子败酱散始记载于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”笔者有幸跟随第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、岐黄学者、上海市名中医、上海中医药大学附属曙光医院主任医师蒋健学习，现将其应用薏苡附子败酱散验案分享如下。

毛某，女，20岁，2022年10月28日初诊。主诉：小腹胀痛7月余。走路或体位改变时小腹刺痛，伴心烦及阵发性烘热汗出，每天要发作3～4次，多梦易醒，大便不成形，久坐后腰痛，经期由30天缩短至25天。舌淡红，苔薄白，脉细。2019年B超发现卵巢囊肿达7厘米，2020年5月手术剥离。2020年7月4日B超示“右侧卵巢可见不规则无回声区（大小约2.5×1.5厘米），请结合临床，盆腔少量积液（最深处约1.8厘米）”。2022年3月起觉小腹胀痛，今B超示“右侧卵巢增大伴数个囊性结构，卵泡刺激综合征？请结合临床。子宫、左卵巢未见明显异常”。

诊断：腹痛（寒凝血瘀）。

治法：温阳散寒，祛瘀止痛。

方用薏苡附子败酱散加味：薏苡仁30g，附子12g，败酱草30g，红藤30g，五灵脂12g，炙乳没各9g，丹参30g，小茴香10g，吴茱萸10g，炮姜炭15g，白术炭15g，酸枣仁30g。14剂，日1剂，水煎服。

11月25日二诊：服药后小腹痛止，偶尔心烦，烘热汗出由每天3～4次减少为1周内仅偶尔发作1～2次，睡眠可达6～7小时，仍然多梦，时有耳鸣眩晕，大便成形，但自行停药后大便又不成形。上方去五灵脂、炙乳没、吴茱萸，加生龙牡各30g。14剂，煎服法同前。

12月9日三诊：烘热汗出消失，偶心烦，无腹痛，夜寐改善，大便成形。上方14剂，煎服法同前。

2023年1月20日随访：2022年12月23日起停用中药，之后一直再无烘热汗出，大便成形，夜寐安，小腹时有轻微胀痛而已。

按 卵巢囊肿属中医“癥瘕”“积聚”“肠覃”等范畴。《妇人大全良方》：“夫妇人疝瘕之病者，由饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，受于风冷，冷入腹内，与血相结所生。”《灵枢·水胀》：“肠覃者，寒气客于肠外……月事以时下，此其候也。”妇人疝瘕和肠覃这类疾病，其基本病机为脏腑功能失调，寒凝血瘀。故初诊以薏苡附子败酱散为基础方，附子合炮姜以增加温阳散寒止痛；用红藤，既可助败酱草祛瘀止痛，还可加强清热解毒作用；小茴香、五灵脂、乳没配以吴茱萸、丹参等活血化瘀之类药物，是取少腹逐瘀汤之意，气行则血活，气血通畅故能止痛，共成温逐少腹瘀血之剂；炮姜炭配合白术炭改善便稀症状；酸枣仁助眠。二诊腹痛止，所以去除五灵脂、炙乳香、炙没药和吴茱萸这些活血化瘀、温经止痛的药物，加生龙牡重镇安神。

《金匮要略》治肠痈之薏苡附子败酱散中取薏苡仁十分、附子二分、败酱五分。其中，薏苡仁剂量为附子的5倍，功能清热利湿、消肿排脓，臣以败酱草清热解毒，破瘀排脓。附子用量最少，作用不在散寒温阳，而是起到振奋并宣通阳气的作用。但是本案中，附子用量为12g，目的不仅仅是为了宣通阳气。此外，还加用了小茴香、吴茱萸、炮姜炭等多味辛热温药。患者有心烦、潮热、汗出等症状，这些临床表现一般属于阴虚内热或阴虚火旺，通常需知柏地黄丸、丹栀逍遥丸或酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、天王补心丹一类方剂治疗。但蒋健处方却与众不同甚至南辕北辙，疗效却卓著。可见本案的阵热、汗出、心烦、多梦，恐与围绝经期卵巢功能衰退之典型阴虚内热病机不同，且兼大便不成形，久坐后腰痛，或许是由于脾肾亏虚、卫阳不固所致。《伤寒论》载“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，可见营卫失和可以引起发热汗出。《金匮要略》小建中汤、李东垣补中益气汤，均以甘温治疗手足烦热。《证治汇补·发热》更是明确指出：“阳虚发热，有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热。”所以，不可将烘热汗出一概等同于阴虚，也有阳虚的可能性，当辨证论之。（赵琳  上海中医药大学附属曙光医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）