清心涤痰法治疗Q热之狂证

Q热在临床中并不常见，但当养狗者出现不明原因的发热、乏力、头痛、全身酸痛及大量出汗等，一定要小心，如发热伴有精神行为异常更要警惕。急性Q热是贝纳柯克斯体感染引起的一种人畜共患的发热性疾病。该病临床表现无特异性，可有发热、头痛、肌肉痛、转氨酶升高、间质性肺炎等症状，临床发病相对少见，诊断困难。本文报道一例用清心涤痰法治疗脑脊液宏基因组二代测序检测确诊为Q热之狂证的诊疗过程。

黄某，男，74岁，因“发热8天，精神行为异常28小时”于2024年3月29日就诊。家属代诉患者2024年3月21日不明原因发热，热峰39.2℃，呈弛张热，伴寒战、咽痛、咳嗽、头晕、头痛、乏力、肌肉酸痛，未引起重视。于2024年3月28日上午9时突发精神行为异常，表现为思维混乱、记忆力减退、情绪激动、来往走动寻物，后出现二便失禁、双下肢乏力至无法行走，约9时被送至急诊就诊，医生予镇静、抗感染等治疗后以“发热伴意识障碍查因：颅内感染待排”收入院。刻下：患者低热，呈药物镇静状态，精神状态极差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠较差，二便失禁。

患者既往有冠心病、高血压、血脂异常、高尿酸血症等病史多年。查体：体温37.8℃,脉搏97次/分，呼吸21次/分，血压134/75mmHg，呈药物镇静状态，意识欠清，反应迟钝，查体不能配合，瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，伸舌不能，颈部稍有抵抗，病理征未引出，脑膜刺激征可疑阳性。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

血分析：血小板总数71×109/L↓，中性粒细胞百分数83.3%↑，淋巴细胞百分数10.4%↓；生化检查：钠129.0mmol/L↓，尿素15.70mmol/L↑，肌酐202μmol/L↑，血尿酸777μmol/L↑，血同型半胱氨酸26.3umol/L↑，甘油三酯2.15mmol/L↑；降钙素原：26.86ng/ml↑；天门冬氨酸氨基转移酶94U/L↑，丙氨酸氨基转移酶80UL↑，γ-谷氨酰转肽酶169U/L↑，白蛋白32.5g/L↓，血浆D-二聚体29.41mg/L↑，C反应蛋白：185mg/L↑；糖化血红蛋白：6.8%↑。

脑脊液常规、生化及墨汁染色找新型隐球菌均未见明显异常。胸部CT提示考虑慢性支气管炎，右肺上叶感染可能。颅脑MRI+MRA示：脑白质变性，脑动脉硬化，左侧大脑中动脉M1段狭窄。

西医诊断：颅内感染待排、左侧大脑中动脉狭窄、大脑动脉粥样硬化、高血压病1级（高危）、2型糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、低钠血症、低蛋白血症、血小板减少症、轻度贫血、肝功能异常、肺部感染、慢性肾功能不全（CKD4期）。

入院后完善相关检查，告病重，留置胃管，行腰椎穿刺术测脑脊液压力110mmH2O，分别送检脑脊液等各项检查。治疗上予抗感染、改善循环、抗血小板聚集、调脂稳斑、护胃、抗凝、护肝、降尿酸、降同型半胱氨酸、控制血压、血糖、补充白蛋白、化痰等对症处理。

中医诊断：癫狂病（狂证，痰火扰神证）。

治法：清心泻火，涤痰醒神。

方用生铁落饮加减：生铁落30g，胆南星15g，川贝母10g，橘红10g，石菖蒲20g，远志15g，茯苓15g，茯神15g，玄参15g，天冬10g，麦冬10g，连翘10g，丹参20g，钩藤15g。6剂，每日2剂，水煎至200mL，饭后分次温服。服药后安神静睡，嘱家属不可叫醒惊扰患者。

4月2日二诊：患者神志转清，情绪尚平稳，精神较差，发热已退，痰多色黄，可自行饮食，全身疼痛不适。眠差，二便失禁。生命体征：体温36.7℃，呼吸25次/分，心率82次/分，血压129/65mmHg。舌红，苔黄，脉细弦滑。脑脊液宏基因组二代测序检测提示贝纳柯克斯体阳性。追问家属进一步了解到患者发病前1周从亲戚家抱回一只刚出生1周左右的小狗。根据患者有动物密切接触史，结合发病症状诊断为急性Q热（立克次体脑炎），即予盐酸多西环素片（1片，1天2次）抗感染；余治疗同前。患者神志已清，能自行饮食，予拔除胃管，中医继续以清心泻火、涤痰醒神为法，处方：胆南星15g、川贝母10g、陈皮10g、石菖蒲20g、远志15g、茯苓15g、北杏仁15g、玄参15g、天冬10g、麦冬10g、连翘10g、丹参20g、桑白皮15g。3剂，每日1剂，水煎至200mL，饭后温服。

4月5日三诊：患者神清，精神明显好转，情绪平稳，行为无异常，无发热、头晕头痛、胸闷、心悸、身痛等不适，纳眠可，二便调。患者症状改善，复查血小板、肝肾功能、感染指标等均较入院时明显改善，脑脊液细菌及真菌培养加药敏实验阴性。血压血糖稳定，仍有肾功能损害。效不改方，继续治疗3天后，带药出院，嘱咐继续服药并注意门诊复查肝肾功能、血糖、血脂、尿酸及病原微生物NGS检测等。

按 本案患者因饲养宠物狗1周后发病，就诊时已发热8天，并出现精神亢奋、行为异常之狂证，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数，辨证为痰火扰神证，用清心泻火、涤痰醒神之生铁落饮加减，狂证因而得愈。方中生铁落镇心醒神，胆南星、川贝母、橘红清热涤痰定惊，远志、茯苓祛痰开窍、宁心安神，配伍茯神治痰安神之力倍增；石菖蒲、钩藤清肝定惊；连翘、丹参清心泻火；天冬、麦冬、玄参清心化痰、滋阴泻火。诸药配伍，共奏清心泻火、涤痰醒神之功。（陈银环  广州中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）