药流不全治验一则

胡国华系上海市名中医、朱氏妇科第四代传人，笔者有幸跟师学医，本文记载一例笔者在胡国华诊疗思路指导下用中药治疗产后恶露不绝（药流不全）的验案，结果证明中药化瘀杀胚效果好，副作用小，恢复快。针对产后恶露不绝，胡国华认为其病因以瘀为主，虚实夹杂，治疗初期以祛瘀为先，通补并用，待瘀去血止，即复旧善后，重在调体。

古典医籍中并无“药流不全”的病名，但根据其临床症状，可归于“胎堕不全”“胞衣残留”“产后恶露不绝”等范畴。药流后出现宫腔残留的病因主要为“气虚”“血瘀”，胞宫脉络失血耗气，胞脉空虚，以致冲任亏损，运行不畅，此时血溢脉外，新血不得归经，瘀血不去，新血难安，从而出现瘀血阻滞胞宫。故气虚血瘀是本病的关键因素，治疗应以益气化瘀为主。胡国华亦认为本病主因在于虚损与瘀，故治疗本病初期，主张通补并用，以祛瘀为先，恶血得除，引血归经，血循其道，恶露自止。朱氏妇科主要学术思想为乙癸同源、肝肾为纲，衷中参西、力求实效，尤重奇经、冲任通盛，从合守变、燮理阴阳。故胡国华临诊强调重视肝脾肾并调，重视疏利冲任、气血同治，临床常用蒲黄炭、花蕊石、益母草、山楂炭、茜草炭、仙鹤草、藕节炭等活血化瘀止血，党参、生黄芪、当归益气养血，通补结合，以祛瘀为先。现将笔者治疗一例药流不全案整理分享如下。

张某，女，41岁，2022年9月27日初诊。主诉：药流后23天阴道流血不止。患者2022年9月4日行早孕药流，现药流后23天阴道流血不止，量时多时少，偶有血块，B超见宫内混合回声约24×23×22mm，见血流信号，血红蛋白102g/L，人绒毛膜促性腺激素（HCG）3144.07mIU/ml，诊断为药流不全，建议清宫治疗，患者拒绝手术，要求保守治疗。刻下：阴道少量流血，腰酸，头晕乏力，舌质红，苔厚腻，脉细滑。

诊断：西医诊断为药流不全，中医诊断为产后恶露不绝。

辨证：气虚血瘀，残胚留滞。

治则：化瘀杀胚，益气复旧。

处方：丹参18g，赤芍12g，桃仁9g，莪术9g，三棱12g，姜黄9，益母草30，紫草15g，天花粉9g，土鳖虫9g，白术18g，生黄芪30g，仙鹤草30g，川芎9g。5剂，水煎服，每日2次。嘱若出血多，立即送急诊，口服头孢克洛胶囊预防感染（自备）。

9月30日二诊：患者诉药后当日见阴道出血多，血块排出，伴下腹阵痛，次日阴道出血减少。刻下：阴道出血量少，色暗，腹痛缓解，腰酸乏力，舌质红，苔黄腻，脉细滑。当日B超检查提示子宫内膜回声欠均匀，未见明显异常回声。守初诊方去紫草、土鳖虫，加当归12g、茜草12g、炮姜6g。7剂，水煎服，每日2次。

10月8日三诊：药流后34天，现阴道出血已止2天，腰酸乏力，脱发明显，汗出，足底凉，便干。舌质淡，苔厚腻，脉细。10月7日HCG72.7mIU/ml。证属流产后气血虚损未复，治以补益气血，促进产后体复。处方：生黄芪30g，仙鹤草30g，炒白术18g，陈皮9g，当归12g，炮姜6g，防风9g，麦冬9g，生地黄9g，赤芍9g，桃仁9g，益母草15g，砂仁3g，川芎10g。14剂，水煎服，每日2次。

10月24日四诊：药流后50天，恶露持续32天方净，经事未转，腰酸乏力，脱发，纳可寐安，便调，舌质淡胖，苔腻，脉细软。10月21日HCG1.52mIU/ml。处方：生黄芪30g，炒党参18g，炒白术18g，陈皮9g，当归12g，炒白芍9g，炒川芎10g，苍术9g，茯苓12g，生薏仁15g，生山楂15g，荷叶9g，大枣15g，黄精9g，肉苁蓉9g，厚朴9g。14剂，水煎服，每日2次。

四诊时HCG已降至正常，宫腔残留已消除。后续健脾化湿调体后精力渐充，月经转常。

按 不全流产作为流产（人工流产术、药物流产术、自然流产、钳刮术）后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留宫腔内。根据《不全流产保守治疗专家共识》药物保守治疗的适应证要求，本患者宫腔残留物大小、HCG数值及阴道出血的时间已不符合保守治疗，但患者拒绝手术治疗，求助于中医药，但诊治过程可能有大出血风险，告知出血多则立刻送急诊。

本病属于中医产后恶露不绝，辨证属虚实夹杂，以瘀为主，兼气血亏虚，治疗以化瘀杀胚为主，辅以益气摄血，气行则血行，补气利于祛瘀，促进残留物排出，处方以脱膜散（脱膜散是夏桂成的临床验方，从《医宗金鉴》琥珀散化裁而来）加天花粉、土鳖虫、紫草、丹参化瘀杀胚，加黄芪30g、仙鹤草30g益气补虚摄血，以防气虚不固至血崩。患者药后当日即出现腹痛并排出大量瘀血，渐渐血少，复诊B超提示宫腔残留物少许，治宗原方，减紫草、土鳖虫杀胚药物，加当归、茜草、炮姜以养血活血。服药1周即血止，瘀血基本已除，体虚更甚，气血虚弱，故补益气血以善后，即“有形之血不能自生，生于无形之气故也”（《医方考》）。重用黄芪、仙鹤草益气补血，当归、生地黄、麦冬以滋阴养血。四诊时HCG已降至正常，宫腔异常回声已消除。后续健脾化湿调体后精力渐充，月经转常。中医诊治急症，需胆大心细，精准辨证，效果亦可立竿见影。

本案诊治思路源于胡国华诊治产后恶露不绝的临床经验，首辨虚实，出血期应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用“塞流、澄源、复旧”三法。对于出血过多者，急则治其标，塞流为先以防贫血、休克，下血淋漓不尽而量少者当以辨证施治，法随证立。待血止后，需缓缓图治，守法守方，补益调养，促进子宫复旧，使得胞宫藏泻有度。复旧善后，重在调体。调体即整体、个体、动态的辨证施治，据脏腑气血之盛衰以调治。（徐海霞  上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）