泻黄散加减治紫癜性肾炎案

过敏性紫癜，又称IgA血管炎或亨-舒综合征，是一种由IgA介导的系统性小血管炎，好发于皮肤、肾脏、胃肠道和关节。过敏性紫癜在学龄期儿童中发病率越来越高，每年每10万名儿童中有10～20名患儿发病，男孩多于女孩，男女发病比例大约为（1.4～2）∶1，发病时间多为秋冬交替之季，且发病与感染、遗传、疫苗接种、食物及药物等因素相关，但其确切病因和发病机制目前仍不明确。中医古籍中无此病名记载，但根据其临床表现，应隶属于“紫癜”“紫癜风”“葡萄疫”“肌衄”“尿血”等范畴。今举一例从肝脾入手辨治，以泻黄散为基础方治验如下。

石某，女，6岁，因“反复皮肤紫癜2月余，再发加重1天”于2023年6月13日初诊。家长代述患儿于2月前无明显诱因出现双下肢对称性紫红色皮疹，呈类圆形，伴随间歇性腹痛，恶心呕吐，呕吐多为胃内容物，呈非喷射性，辗转于多家医院就诊，入院诊断为过敏性紫癜（混合型）、紫癜性肾炎，住院行甲泼尼龙抗炎等治疗后，皮疹消退。半月前因自主停药而出现腹痛，脐周为主，伴呕吐数次，呈咖啡色，未见血便，双下肢散在少量对称性鲜红色皮疹，偶有干呕，遂至某医院就诊，尿常规、尿沉渣：隐血（++）、尿白细胞酯酶（+）、尿蛋白（+）、尿胆原（+），余（-），门诊以“过敏性紫癜”收入院，住院2周后病情好转出院。1天前患儿家属发现患儿再度双下肢皮肤紫癜，高出皮面，按之不褪色，未行相关对症处理，遂来寻求中药治疗。刻下：患儿双下肢散在皮疹，颜色紫红，呈类圆形，高出皮面，边界清晰，未述瘙痒，未见发热咳嗽、腹痛腹泻、关节疼痛等症，精神尚可，纳可，夜寐安，二便调。查体：体温36.3℃，心率72次/分，呼吸频率20次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，双肾区无叩击痛，双下肢未见水肿。舌暗红，有芒刺，苔白厚，舌中稍黄，脉弦数。患儿平素不善言辞，易哭闹。

诊断：西医诊断为过敏性紫癜（混合型）、紫癜性肾炎。中医诊断为紫癜病（肝郁乘脾证）。

治法：疏肝补脾，清热泻火。

方用泻黄散加味：桔梗3g，防风3g，广藿香3g，生石膏（先煎）12g，炒栀子3g，太子参12g，天花粉12g，生地黄10g，白茅根10g，乌梅3g，干姜3g，豆蔻（后下）2g。7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。嘱患儿清淡饮食，治疗期间忌肉食，1个月后复查尿常规。

6月24日二诊：皮疹同前，食欲一般，易倦，舌脉如前。舌脉未变，观患儿面色萎黄，且伴随乏力，当补益脾气为先，遂易干姜、豆蔻为黄芪10g，与太子参合用，以固后天之本，中焦得力方可灌注四肢，将石膏增至15g、生地黄增至12g、乌梅增至5g，增强清热凉血、柔肝养肝之用。7剂，煎服法同前。

7月4日三诊：双下肢散在紫癜，食欲一般，易倦，大便稍干。舌暗红，苔白厚，脉弦涩。患儿舌苔白厚，思之可为脾胃寒湿阻遏，去桔梗、白茅根加干姜3g、茯苓6g以温通、利水、除湿，加牡丹皮5g与生地黄合用直入血分，兼清热邪，佐五味子2g达柔肝之妙。7剂。

7月17日四诊：患儿皮疹色泽变淡，偶有晨起咳嗽，食欲较前缓解，大便稍干。舌暗红，舌面广布芒刺，苔薄白，脉浮弦。尿常规提示：尿蛋白（+-）、隐血（++）、白细胞（+-）、红细胞54.4个/ul，余（-）。皮疹颜色变淡，且食欲转佳，脾胃已归运转之态，饮食水谷得以腐熟，症不见乏力，去生石膏、干姜、牡丹皮、黄芪，加性质平和之竹茹10g化体内痰湿、桔梗4g宣肺，肺宣降得力则咳自除。7剂。

7月31日五诊：患儿双下肢深紫色皮疹，未见发热咳嗽，偶有反酸、腹泻，小便色黄。舌暗红，苔白厚，舌面散在瘀点，脉弦数。尿常规：尿蛋白（+）、隐血（+-）、红细胞35.8个/ul，余（-）。尿中红细胞数减少，家属欣喜前来，结合患儿舌脉，加白茅根12g、陈皮2g、苍术5g以运化中焦，利水渗湿，未见外感症状，遂去桔梗、五味子，以观后效。7剂。

8月12日六诊：患者双下肢皮疹，伴随左侧踝关节轻微疼痛，不影响正常行走，腹部不适症缓解，大便干结，小便偏黄。舌暗红，苔黄厚腻，舌面散在瘀点，脉弦数。患儿此次关节疼痛，予泻黄散合四妙散加减，守前方改乌梅为白芍5g以滋肝，去白茅根、陈皮、生地黄，加生石膏15g、黄柏3g、薏苡仁10g清利下焦湿热。7剂。

8月25日七诊：患者双下肢皮疹较前消退，伴随左侧踝关节轻微疼痛，近期情绪波动较大，大便干结，小便偏黄。舌红，苔厚腻，舌面散在瘀点，脉弦数。尿常规：尿蛋白（-）、隐血（+）、白细胞（+-）、红细胞15.7个/ul，余（-）。据尿检结果，患儿情况趋于稳定，去白芍加乌梅5g以养阴生津，佐以柔肝。7剂。

9月11日八诊：患者双下肢皮疹数量减少，踝关节疼痛缓解，喜哭闹，神清，夜寐一般，大便干结，小便偏黄。舌红，苔薄白，舌面凸起，散在瘀点，颜色稍淡，脉弦数。尿常规：尿胆原（+）、尿蛋白（+-）、隐血（+-）、白细胞（+）、红细胞17.7个/ul，余（-）。患儿此次舌象典型，气郁于内，则舌面多显高凸之象，未述关节疼痛，停用苍术、黄柏、薏苡仁、茯苓之品，加麻黄2g宣肺以助肝升、加黄芪10g化水谷以助肝力疏泄、加醋五味子3g养肝柔肝、加生地黄10g、白茅根10g达清热利湿之功。7剂。

9月25日九诊：患者双下肢少量皮疹，喜哭闹，大便干结，小便偏黄。舌红，苔黄厚，舌面凸起，散在瘀点，颜色稍淡，脉弦数。尿常规：尿蛋白（+-）、隐血（++）、白细胞（++）、红细胞18.5个/ul，余（-）。苔色转黄，以清利湿热为要，兼顾补益脾肺，守前方去五味子、白茅根、麻黄、黄芪，加党参10g、乌梅5g、茯苓10g、豆蔻2g、薏苡仁10g，纵观全方，攻补结合。7剂。

10月8日十诊：患者全身未见皮疹，少言语，大便干结，小便偏黄。舌暗红，苔薄白，舌面瘀点减少，脉弦数。尿常规：隐血（+）、白细胞（+-），余（-）。尿检结果提示红细胞正常，且今未见明显不适，嘱续服中药，一则巩固疗效，二则祛体内余邪，遂易太子参为桔梗3g。7剂。

10月15日十一诊：患者全身未见皮疹，少言语，神清，夜寐一般，二便正常。舌红，苔薄白，舌面凸起，散在瘀点，颜色稍淡，脉浮弦。尿常规：隐血（+），余（-）。守前方，7剂。

10月24日十二诊：患者全身未见皮疹，少言语，神清，夜寐一般，二便正常。舌红，苔薄黄，舌面凸起，散在瘀点，颜色稍淡，脉弦数。尿常规：隐血（+-），余（-）。守前方，7剂。尿检恢复如常，患儿亦未见焦虑之态，遂给予最后一个疗程，重在补脾柔肝，清利湿热。

末诊1个月后电话随访，至今未见复发。

按 本案患儿平素性情内向急躁，肝气失疏，郁而化热，伏于肝经，外感风邪而引动肝经郁火，乘犯脾土，导致肝郁脾虚，故多从调肝扶脾法辨治本病。舌尖芒刺，舌面瘀斑均为风热伤络之貌，急性起病。小儿生理“肝常有余”而“脾常不足”，加之父母多为宠溺，多食肥甘厚味，生活之中多为顺从，木亢土虚则为常态，中焦留有湿热，加西医常规输液易酿湿，出现舌苔白厚之象，治以疏肝补脾、清热祛湿，以泻黄散为基，进行加减。此方可泻脾胃伏火为学者共识，然其亦有斡旋中焦、调理肝脾之功。方中防风为风药，入肝经，五行属木，善于条达肝气，《医方集解》述“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药”，使其湿邪自祛，湿郁自除，郁热自散；石膏、山栀相配，山栀味苦能泻火，石膏甘寒能胜热，引热下行，以达清上彻下之妙；《本草正义》言“藿香，清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳妙品”，然考虑其性温，恐有助热之嫌，方中多选佩兰、豆蔻等以化湿；甘草甘能缓脾，泻火和中，与辛味防风相配，辛甘发散，即其性向上向外，此作用力与肝同气相求，组方严谨，配伍精当，共奏清透湿热、开郁除闭、沟通表里之功。取太子参、党参、黄芪以补益脾气，以顾后天之本。湿热焦灼，取分消走泄之法，当先化湿，湿化则热亦散，故以厚朴、豆蔻、佩兰、薏苡仁、苍术运中焦气机，桔梗、苏叶可开腠理，祛邪于肌肤之间，用化湿之品佐发散之药，可直达病所祛除湿热，无湿邪阻碍则脾可健。后取风药防风与甘草相配，加乌梅、五味子柔肝，调达气机，则肝可疏。患儿平素急躁，舌红可为佐证，黄芩主攻上焦，趋于下焦，栀子畅通三焦，且配合天花粉、白茅根等清热养阴之品，以防发热伤津；疹示于肌肤，颜色紫红，配合生地黄、牡丹皮直击血分，瘀血祛，新血生。合方药物多归经心、肝、脾，性多寒凉，佐多味甘药，甘苦并施，寒凉而不致冰伏，升散而不助火焰，以达“火郁发之”之功。（余欢 帅云飞 戴孟庭 林莜岚  湖南中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）