临证当识“小柴胡汤证”

中医临床经常可以见到“小柴胡汤证”，但或因思路有误，或因治疗疏忽，医者往往见之而不识，以致常有偾事者。熟读仲景书，若遇“小柴胡汤证”，则往往能够迅速做出正确判断，从而提高临床疗效。兹略举临证验案数例，以供同道参考。

典型少阳病欲解时案

患者女，79岁，病发于2010年春末。初恶寒发热，予输液治疗，药物不详，病势日渐沉重，后出现每日凌晨4时左右即口渴饮水，后则恶寒寒战，继则发热汗出热退，已达数日，患者谓病欲来时，自己可感知，日间则不思饮食，恶心欲呕，旁人未见有如此症状者，议论纷纷。

辨证：邪郁少阳。

治则：和解少阳。

方用小柴胡汤：柴胡40g，黄芩15g，姜半夏15g，党参15g，生甘草10g，生姜20g，大枣15g。1剂，水煎服，两次分服。

1剂药后，未出现上述症状。再予原方，改为日半剂，两日服尽，去其余邪而愈。

按 患者无恶寒发热并见情况，说明未处太阳病阶段，无发热、汗出、口大渴，说明未至阳明病阶段，又伴有典型的往来寒热及恶心欲呕，所以判定在少阳病阶段，故予原方取效。

本案是比较典型的往来寒热，其出现时间在凌晨4时左右，即《伤寒论》所载：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”此时人体之阳气得天时之助而与邪交争，故表现为寒战发热，邪正相持，故每日寅时发作而不解，得小柴胡汤安内攘外之助则病邪迅速得解。

少阳阳明合病案

患者女，6岁，2011年5月初诊。患儿为化脓性扁桃体炎，发热，恶寒，恶心呕吐，咽部红肿且多白点，不思饮食，因呕吐不食导致大便量少，已4日未排便。

辨证：少阳阳明合病。

治则：和解少阳，攻下热结。

方用小柴胡汤加味：柴胡40g，黄芩15g，清半夏15g，党参15g，炙甘草15g，生姜25g，大枣15g，连翘20g。2剂。

第1剂晚上6点、10点、夜2点各一次，电话告知服一次药后通身汗出，热退。第二日凌晨服第2剂，因大便不通，仍发热，嘱加三黄片研末，汤药送服，愚以为此后无事，但药后热势又起，仍不大便。热势得汗不解，再三思之，大便不通是已有入阳明之势，遂守原方去参、草，柴胡减至30g，加桂枝15g，麻黄5g，枳实15g，生白芍15g，酒大黄10g，热势鸱张，少加麻、桂以去太阳之余邪，而重点在制其入阳明之势，方转以大柴胡汤为主，1剂后热不复起，且咽中脓点大半消去，大便已通，嘱再进一剂，以扫余热，后愈。

按 少阳主春，冬日之阳气潜于下，必待春天的升发之力方能发越于外，而成夏季炎炎之势，这是人体生理与自然界阳气协调一致的表现，所以春天多火邪外发之证，正如《伤寒论·伤寒例》所言：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病。”患者为儿童，生长发育迅速，体多火热，至春阳气外发，即有入阳明之势，前用小柴胡汤未虑阳明之热结，故效果不显，后转大柴胡汤表里双解而愈。

《素问·热论》认为：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”临证过程中，但凡在夏至之前，皆属人体阳气发越于外的生理变化过程，以之作为分析病机的出发点进行辨证论治，往往可取得较好疗效。

阳气升发案

患者女，56岁，2011年5月初诊。患者素体虚弱，发热，两胁下不适，恶心，伴牙痛。

辨证：邪郁少阳。

治则：和解少阳。

方用小柴胡汤：柴胡25g，黄芩15g，清半夏15g，党参10g，生甘草10g，生姜15g，大枣15g。2剂病除。

按 患者素体虚弱，冬日火郁于内，春时得阳气之助，发越于外，身不恶寒、发热、两胁下不适、牙痛皆是火邪外发之征，小柴胡汤中人参、甘草、大枣三味助脾胃以散肝胆之郁火，正是小柴胡汤暗藏之深义，故应手取效。

典型少阳证案

患者女，62岁，2012年8月25日来诊。其夫同来，诉得病已四个多月，问其因，缘于4月初一次感冒，缠绵至今，主诉头晕。笔者顺《伤寒论》原文症状逐次问于患者，口苦，咽干，胸胁满，不欲饮食，心烦，竟一一俱见，睡眠亦不甚好，好似这个患者如条文规定得病一般。仲景言“有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”。

辨证：邪郁少阳。

治则：和解少阳。

方用小柴胡汤加味：柴胡20g，黄芩10g，清半夏20g，党参10g，炙甘草15g，桂枝15g，生姜15g，大枣10g。3剂。

9月1日因他事来告，云仅咽中略有痰，余无异常，缠绵4个月之感冒，3剂而愈，患者感激之情溢于言表。

按 此患者为最典型的小柴胡汤证，临床颇为少见。因患者病久纳食不多而消瘦乏力，仲景又有先用小建中汤后用小柴胡汤法，遂于原方加桂枝。

此患者曾经数医治疗，有认为肝胃不和者，有认为其他证候者，辨证失误竟至缠绵4个月而不愈，如此典型的小柴胡汤证竟为医者所忽略，此可看出仲景原著不可不读，不可不熟读。

不典型热入血室案

患者女，32岁，2012年11月下旬来诊。据诉因正值经期与其夫吵架，当夜即出现发热，出汗，略有烦躁，清晨即如常人，至此之后，夜夜如此，已有十余日，他医认为是心气虚，所处中药不详，言药后改善不显，查其舌正常而脉不弦，考《伤寒论》热入血室为正值经期而有外感，此则正值经期而情志不遂，其理颇似，遂嘱其服中成药小柴胡颗粒，每次４袋，1日3次。后回电话，告知服2盒后，约20袋，诸证若失。

按 本案每至夜发病，恰如《伤寒论》云：“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”之热入血室表现，但症状较轻而仅有烦躁。《伤寒论》所载妇人正值经期，亦即血弱气尽之时，所以感外邪则直入少阳而成小柴胡汤证。此案由内伤七情所致，与外感邪气相比，致病之因虽不同，扰动少阳则一，故以小柴胡汤取效。（李刚 张永鹏 赵坤 王莹 靳国印  河北北方学院中医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）