风湿痹病治验三则

已故中医泰斗焦树德是风湿病大家，尪痹冲剂发明人，擅长治疗尪痹与大偻。笔者作为树德医派第三代传承人，深受焦树德学术观点的启发，多年来在临床上活学活用，在治疗中医痹病等多种疾病中获得显著疗效。本文以焦树德治疗风湿痹病的学术思想为指导，通过三个病案（腰椎间盘突出伴坐骨神经痛、类风湿关节炎、强直性脊柱炎）的辨证治疗过程，展示焦树德治疗风湿痹病的临床应用。

三点启发

焦树德遵循《黄帝内经》理论，认为风湿痹病的病因为风寒湿三气侵袭，病久难愈，乃致形成各种痹病。焦树德的治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风、养肝荣筋、祛瘀通络，强调肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋、祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。化瘀通络可祛瘀生新，肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。

总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇已化热之证，则宜暂投以补肾清热法，待标热得清后，再渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。焦树德根据尪痹、大偻病分别制定补肾祛寒治尫汤、补肾强督治尪汤、代虎骨汤、补肾清热治尪汤等，疗效确切。补肾祛寒治尫汤方药组成为川续断12～20g，补骨脂9～12g，熟地黄12～24g，淫羊藿9～12g，制附片6～12g（15g以上时，需先煎20分钟），骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤芍、白芍各9～12g，知母9～12g，独活10～12g，防风10g，麻黄3～6g，苍术6～10g，威灵仙l2～15g，伸筋草30g，牛膝9～15g，松节15g，炙山甲6～9g，地鳖虫6～10g，炙虎骨9～12g（另煎对入）。现用透骨草20g、寻骨风15g、自然铜（醋淬、先煎）9g三药同用以代虎骨，即焦树德代虎骨汤。补肾强督治尪汤方药组成为熟地黄15~20g，淫羊藿9~12g，制附片10~12g，骨碎补15~20g，羌活12g，独活10g，桂枝15g，赤芍、白芍各12g，知母15g，土鳖虫6~9g，白僵蚕9~12g，防风12g，金毛狗脊20~40g，鹿角胶（烊化）9g或鹿角霜10~12g，川断15~18g，杜仲15g，麻黄3~6g，炙山甲9g，怀牛膝12~15g，生薏苡仁30g，伸筋草20~30g。补肾清热治尪汤方药组成为生地黄15～20g，川续断15g，地骨皮10g，骨碎补15g，桑枝30g，赤芍12g，秦艽20～30g，知母12g，炒黄柏12g，威灵仙15g，羌活6～9g，独活各6～9g，制乳香6g，没药6g，地鳖虫9g，白僵蚕9g，蚕砂10g，红花10g，忍冬藤30g，透骨草20g，络石藤30g。

针对尪痹、大偻（强制性脊柱炎）等疾病，笔者在继承发挥焦树德学术观点和经验过程中得到了三个方面的启发：久病求和解、久病固本、给邪以出路。久病求和解强调在治疗久病慢病时，应采用寒热并用、补泻并用、脏腑经络多层面考量的方法，调和阴阳、调和正邪关系。久病固本强调在治疗久病顽疾时，应扶正固本，综合调理脏腑、气血、阴阳，协调扶正固本与祛邪的关系、步骤。给邪以出路强调在治疗过程中，应考虑邪气的代谢产物和出路，提高治疗效率。

久病求和解焦树德治疗尪痹和大偻最常用的是扶正祛邪法。祛除风寒湿三邪的同时，重视肝脾肾以及气血阴阳的调和，达到调和正邪关系、缓解矛盾冲突的目的。另外还运用寒热互解法，比如在补肾祛寒治尪痹汤中，在温热药中运用知母、赤芍，补肾强督治尪汤也用到知母、赤芍、生薏苡仁等。笔者认为，面对寒热错杂、虚实夹杂的沉疴顽疾，使用寒热互解、正邪和解的用药方法，才可达到调和阴阳、调和正邪关系的目的。

寒热错杂、久病多虚多瘀、久病入络的问题，概括起来就是久病的问题。针对久病慢病的治疗，在理法方药上很难做到与急性病那样证型分明，非此即彼，界限分明。方子会出现寒热并用、补泻并用、脏腑经络多层面考量、剔络化瘀药联合运用的场景，可谓“联合作战”“双向调节”。会涉及到气、血、阴、阳各个层面，正所谓寒热互解谓之和、补泻并用谓之和、扶正祛邪谓之和。无疑，正邪和解、寒热互解、双向调节、整体观念是治疗久病的正确思路。

久病固本焦树德认为大偻的总病机是肾虚督寒，所以补肾祛寒、强督固本是治疗大偻的总原则。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。肾虚则督寒，其实就是“本虚”，笔者发现，久病固本法伴随焦树德治疗大偻、尪痹之全过程。

另一方面，久病多虚多瘀，寒热错杂，虚实夹杂，阴阳互损，气血亏虚，脏腑失调。笔者认为不要片面纠结阴虚、阳虚、精虚，或只针对某个脏腑的证型立法用方，面对久病顽疾，均应在整体观念、辨证论治思想的指导下，扶正固本，综合调理脏腑、气血、阴阳，协调扶正固本与祛邪的关系、步骤。

给邪以出路焦树德在补肾强督治尪汤中用到薏苡仁，这个很容易被忽略，但这就是一个给湿邪出路的用法。不管是风寒湿或其他邪气，总有代谢产物，“三邪”的直接出路要打开，不能只用扶正祛邪药。人体常见出路，具体到大偻（强直性脊柱炎），有三个出路，分别是皮毛汗孔、大便、小便。具体到患者个体施治上，还需具体分析，辨证施治。是一起排，还是从表排，还是大便排、小便排？都需要根据患者的情况，给邪以出路，这样会大大提高大偻的治疗效率。

验案举隅

腰椎间盘突出致坐骨神经痛案

王某，男，70岁，因“右腿疼痛、活动受限、不能屈伸、行走艰难”于2019年6月3日来诊。诉2个月前到某温泉泡浴，回家后右腿疼痛难忍，不能行走，后经过输液甲钴胺等不见好转，通过针灸、拔罐枉效，只能坐轮椅代步。刻下：步履艰难，痛苦面容，呻吟不停，右腿活动受限，不能屈伸，腿不出汗，伴便秘，无腰痛，自述右腿正后方全痛。舌质淡，苔白，舌下青筋明显，脉沉紧弦，左右尺弱。笔者怀疑为腰椎间盘突出。

诊断：痹病（肝肾不足，风寒湿痹阻经络）。

治则：补肝肾，强筋骨，通经络，祛风除湿排寒。

处方：川断30g，桑寄生30g，炒杜仲30g，川牛膝15g，菟丝子30g，独活30g，麻黄6g，黑附子（先煎）30g，细辛6g，千年健10g，桂枝15g，白芍30g，透骨草30g，煅自然铜10g，寻骨风20g，骨碎补30g，红花10g，干姜10g，炒枳实30g，生大黄（后下）10g，桃仁30g，芒硝6g，青风藤30g，海风藤30g，络石藤30g，鸡血藤30g，忍冬藤30g，炙甘草15g，鹿角胶9g（烊化），蜈蚣2条。5剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。服药5剂后腿疼痛明显缓解，能够小幅度屈伸活动，大便也通畅了。患者遵医嘱检查腰椎后，结果显示腰椎L4/5、L5/S1突出，并压迫右侧坐骨神经根。

后连续服用1个月后疼痛消失，大便通畅，腿也见汗，走路活动自如，嘱咐其继服10天以预防复发。前后共服药40剂，停药收功。

按 处方以焦树德补肾强督治尪汤为基础，依据焦树德所强调的“风寒湿三气杂致合而为痹”，选用麻黄附子细辛汤、五藤汤等组成补肝肾、强筋骨、祛风除湿排寒、疏通经络的方剂。治疗中逐渐加大麻黄附子细辛汤药量，细辛从6g逐渐增加至9g、15g，附子从15g逐渐加至30g，配合五藤汤，祛风除湿通经络，桃核承气汤化瘀通便，诸药合力得以迅速控制病情，短时间内即获康复。其中需要强调的是焦树德验方“代虎骨汤”，即透骨草、煅自然铜、寻骨风三味药的选用，经笔者数次临床证实，本方有祛风散瘀止疼之功，对无论寒热引起的筋骨疼痛均有奇效。

类风湿关节炎案

蒋某，女，43岁，因“双手关节疼伴僵、手指关节变形、腰痛腿凉”于2019年7月来诊。诉有类风湿关节炎15年，有风湿热病史，长期服用白芍总苷和甲氨蝶呤等。类风湿因子：302IU/ml，补体C3：57mg/dl，补体C4：11mg/dl。刻下：手指关节变形，僵硬疼痛，腰疼腿凉，大便干，小便黄。舌质淡，边尖红，苔薄，脉沉细。

辨证：久病多虚多瘀，寒热错杂，久病入络。

治则：寒热互解，补肝肾，强筋骨。

方用焦树德补肾清热治尪汤、焦树德代虎骨汤、麻黄附子细辛汤、桃核承气汤加减：柴胡15g，黄芩15g，炒苏子30g，川椒10g，党参30g，大枣30g，生甘草10g，陈皮30g，白芍30g，生大黄（后下）10g，芒硝6g，桃仁30g，肉桂5g，麻黄6g，附子15g，细辛6g，葛根30g，丹参30g，黄芪30g，郁金15g，金银花30g，车前子（布包）30g，丝瓜络15g，炒王不留30g，炒杜仲30g，透骨草30g，煅自然铜10g，骨碎补20g，生地15g，知母15g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。

二诊：大便通畅，手指疼痛略缓解，腰疼腿凉好转，舌质淡，苔薄白，脉沉细。热邪已不明显，改用焦树德补肾祛寒治尪汤、代虎骨汤加减：熟地黄20g，淫羊藿20g，川断20g，黑附子（先煎）15g，麻黄6g，细辛6g，桂枝10g，骨碎补20g，透骨草30g，伸筋草30g，煅自然铜10g，寻骨风20g，川牛膝15g，防风10g，赤芍10g，陈皮30g，白芍30g，知母10g，生大黄（后下）10g，桃仁30g，威灵仙15g，乳香10g，没药10g，土鳖虫6g，羌活10g，独活10g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。

三诊：腰疼腿凉症状消除，手指疼痛症状基本消除，偶尔晨僵，守方不变，继续治疗。治疗近2个月后症状基本消除，类风湿因子降至25IU/ml，接近正常，补体恢复正常，手指僵硬疼痛消除，其他无明显不适，为加强疗效，嘱继服1个月后停药。

如此沉疴顽疾，如遇外邪侵袭，容易复发。建议患者每年春秋两季季节更替时继续中医调理，预防旧病复发。

按 依据“从阳化热，从阴化寒”的理论。患者风寒湿三气杂至合而为痹，邪气入里从阳化热，乃成风湿热痹，风湿热邪伤及筋骨导致关节变形，舌边尖红，大便难。刻下虽然关节未见红肿，但是热邪未尽。另外从病程分析，病程15年，风寒湿三邪郁久化热，久病多虚多瘀，伤阴伤阳，阴阳互损，则腰疼腿凉，最终出现寒热相互错杂、并见的一系列症状。

治疗步骤上根据焦树德治疗尪痹的观点，有热治热，热邪清除以后根据辨证论治原则，渐渐回到以补肾祛寒法为主以治其本。首诊时，久病多虚多瘀，寒热错杂，舌红，大便干，小便黄，热象明显，以祛热为主，佐以祛寒，以期寒热互解。二诊时，热邪明显消除，采用补肾祛寒以治本的治疗方法，用补肾祛寒治尪汤为主化裁治疗。

强直性脊柱炎案

郭某，男，33岁，因“后背强直、背痛、腰痛、弯腰受限、憋气”于2019年9月7日来诊。诉有强直性脊柱炎病史10年。经各大医院中药治疗以及针灸放血等治疗无任何效果，平时靠吃布洛芬、芬必得等止痛药维持。2019年9月4日DR影像提示胸腰段椎体顺列欠佳，轻度骨质增生，椎间隙未见明显变窄，双侧骶骼关节间隙模糊。HLA-B27（+），C反应蛋白：14.8mg/L，类风湿因子：17.3KIU/L。刻下：后背疼痛，腰部疼痛，脊梁骨疼痛不舒，弯腰活动受限，睡觉时不能躺平，只能侧卧位，躺平时疼痛明显，遇寒疼痛加重，身穿棉裤、厚羽绒服，憋气，喜热饮，大便不畅。舌质红，舌下青紫，苔薄白，脉沉紧。

辨证：寒凝督脉，经络痹阻。

治则：补肾强督，祛寒化湿，温通血脉，强壮筋骨。

方用焦树德补肾强督治尪汤加减：葛根30g，党参30g，丹参30g，淫羊霍30g，黄芪30g，郁金15g，金银花30g，车前子（布包）30g，丝瓜络15g，炒杜仲30g，独活30g，生地黄20g，麻黄6g，细辛6g，附子（先煎）15g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草15g，狗脊30g，透骨草30g，薤白10g，煅自然铜10g，寻骨风20g，鹿角片10g，羌活30g，桑寄生30g，桃仁15g，姜黄10g，川芎30g，威灵仙15g，生大黄（后下）10g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。

9月14日二诊：药后后背、腰疼痛略减轻，弯腰活动尚可，大便通畅，憋气好转，初见成效，守原方将麻黄改为10g，附子改为20g，14剂。

9月28日三诊：患者后背、腰痛明显缓解，弯腰活动尚可。守二诊方将附子改为30g，加大祛寒药力。14剂。并建议配合针灸以提高疗效。

服药至3个月，患者后背、腰疼痛基本消除，睡觉可以平躺，不用再侧卧，弯腰活动灵活。已停止口服其他止痛西药。12月11日复查C反应蛋白为7.2mg/L，类风湿因子恢复正常。守方不变，做成水丸连服3个月，停药。

如此沉疴顽疾，一朝治愈，难保遇劳或外邪侵袭而复发，故建议患者每年春秋两季服中药以巩固疗效，防止复发。

按 强直性脊柱炎古称“大偻”“曲背”，焦树德认为大偻与尪痹在病因与治疗方面，同中有异，异中有同。“开阖不得，寒气从之”，肾阳虚是本病的内因，督脉正气不足、风寒湿三邪外侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，筋骨失荣导致脊柱伛偻，形成大偻。久则肝肾不足，经脉失养，风寒湿三邪凝滞，导致腰胯疼痛，屈伸不利，筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲。治疗以补肾强督为主，佐以祛寒化湿、通活血脉、强壮筋骨。笔者以焦树德补肾强督治尪汤为基础方加减治疗，方中骨碎补、地黄补肾填髓、强壮筋骨；鹿角片、淫羊藿、羌独活补督脉、益精血、祛寒除湿；狗脊、杜仲、桑寄生补肾壮腰、强壮筋骨；桂枝、麻黄、附子、细辛通络助阳散寒；焦树德代虎骨汤祛风散寒、强壮筋骨、止痹痛；笔者灵活佐入桃核承气汤化瘀通便，以金银花、丝瓜络、车前子等利湿排浊，给邪以出路；同时结合北京名医关幼波重视气血辨证的思想，用黄芪、葛根、丹参、党参益气活血、扶正达邪，使得全方气、血、阴、阳处处兼顾，从而获得满意疗效。（梁世杰  北京树德堂中医研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）