红皮病型银屑病治验一则

银屑病，中医称之为“白疕”，因“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”而得名，是一种与免疫反应异常有关的、有遗传背景、较常见的慢性炎症性皮肤病。自然人群中的发病率约为0.1%~3%，病情往往易反复，可伴有多系统疾病，患者深受其苦。此病主要表现为身体局部症状，如头皮、四肢伸侧及躯干部位皮肤出现红斑伴有银白色鳞屑，可有瘙痒、灼热或疼痛等症，有一定的季节性，即冬季复发或加重、夏季减轻。很多人谈“银”色变，是因为此病极其顽固，堪称皮肤病类“不死之癌”，且此病虽无传染性，但有家族倾向。

其中红皮病型银屑病是其中一种较为罕见的重症型银屑病，中医学也称为“红皮”“火丹疮”等，临床上多表现为皮肤弥漫红斑，附有脱屑，皮损面积占体表面积90％以上，易造成全身感染，累及其他器官，病情严重时危及性命。

上海市名中医、上海市中医医院主任医师、顾氏外科第四代传人顾乃芳治疗银屑病独具特色，临床治愈银屑病患者不胜枚举。现将其治疗典型红皮病型银屑病验案一则整理分析如下，以飨同道。

徐某，男，67岁，2023年4月27日初诊。主诉：全身皮疹伴瘙痒2年余，加重1年。患者2年前无明显诱因下出现全身皮肤多发红疹伴瘙痒，当地医院诊断为湿疹，予以对症治疗（具体不详），病情时轻时重。1年前接种第二针新冠疫苗后出现腹部皮疹增多、瘙痒加重，伴有红斑、脱屑，逐渐全身泛发，患者先后至多家医院就诊，诊断为亚急性皮炎，予以得宝松7mg肌肉注射、口服抗组胺药、外涂激素药膏及中医治疗。其后全身皮肤发红、脱屑，剧烈瘙痒，遂又至某医院就诊，查免疫球蛋白E（IGE）>1000IU/ML，行病理检查提示“灶状角化不全，融合性角化不全”，考虑为红皮病型银屑病，予以抗过敏、大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂（雷公藤、托法替布）治疗，病情略有改善。但皮肤发红、脱屑、瘙痒仍时有加重，遂予使用生物制剂乌司奴单抗注射液（喜达诺），注射时间为：2022年10月3日、10月13日、12月8日，2023年2月7日、4月11日，每次一针，共计五针。首剂后皮疹较前明显减少，皮色转淡，瘙痒减轻，后自觉效果逐渐下降，末次注射后症状改善不明显。刻下：全身皮肤发红，脱屑，瘙痒剧烈，痒痛影响睡眠，自觉身热，伴有畏寒，无发热，心烦口渴，乏力，大便干，小便黄，纳尚可，夜寐欠安。目前仍服用甲泼尼龙片（2mg，日1次）、盐酸西替利嗪片（10mg，每晚1次）及外涂激素药膏治疗。检查：全身皮肤弥漫性发红（占体表面积约90％）、干燥、粗糙，表面有大量糠皮样皮屑，双侧眼结膜充血发红，指甲肥厚、不平、灰黄。舌质红绛，苔薄黄，脉弦。2022年2月24日血常规：白细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞正常，IGE正常。6月1日IGE>1000IU/ML。8月31日病理检查提示灶状角化不全，融合性角化不全。12月8日血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞0.84×109/L，嗜酸性粒细胞0.08×109/L，C反应蛋白4.72mg/l。

诊断：西医诊断为红皮病型银屑病。中医诊断为白庀（血热内蕴，热毒炽盛）。

治则：清热解毒，养阴凉血。

处方：生地黄18g，赤芍9g，牡丹皮9g，板蓝根9g，紫花地丁15g，土茯苓30g，石见穿15g，龙葵15g，蜀羊泉15g，石上柏15g，半枝莲15g，生地榆9g，茜草9g，白花蛇舌草15g，鹿衔草15g，蛇莓9g。21剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。另予颗粒剂：天冬10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，芦根10g。21剂，日1剂。嘱自备甲泼尼龙片（2mg，每日1次）、盐酸西替利嗪片（10mg，每晚1次）；玉泽适量外涂（每日2~3次）润肤止痒。停用激素类药膏。嘱其忌口牛羊肉、烟酒及辛辣刺激之品，适量进食蛋奶、瘦肉等高蛋白食物，保证睡眠充足，避免紧张、发怒、焦虑等情绪，积极防治感冒。保持居室内空气新鲜和流通，床单及时更换，穿宽松棉质内衣，勤换衣服，防止皮肤感染。减少洗澡的次数及时间，注意洗漱用品的成分，避免刺激皮肤。

5月18日二诊：服药3周，已停止注射生物制剂及外用激素药，病情无反复。目前患者红色皮肤范围无扩大，色红，脱屑略减少，仍瘙痒剧烈，痒痛影响睡眠，身热，结膜充血基本缓解，大便黄软，小便黄。舌质红，苔薄，脉弦。守上方加仙鹤草9g，继服28剂，颗粒剂不变。自备盐酸西替利嗪片（10mg，每晚1次）；甲泼尼龙片改为2mg，每2日1次；玉泽适量外涂，每日2~3次。

6月15日三诊：药后，患者红色皮肤范围有所缩小、可见部分正常皮肤，颜色变浅，鳞屑有所变薄，瘙痒略减轻，心烦口渴改善。舌尖红，苔薄，脉细弦。二诊原方继服28剂。自备盐酸西替利嗪片（10mg，每晚1次）；甲泼尼龙片进一步减量，改予2mg，每周2次；润肤露或玉泽适量外涂（每日2~3次）以润肤止痒。

7月6日四诊：药后患者仍感瘙痒，减轻不明显，正常皮肤明显增多，目前红斑以腰、背、前臂、手背、下肢为主，色较前暗，脱屑略减，头皮仍有糠皮样皮屑，手足皮肤仍暗红、粗糙、脱屑，指甲肥厚、不平，发黄、干枯，乏力略减。舌尖红，苔薄，脉细弦。守三诊方减石上柏、仙鹤草，继服28剂。复方荆参溶液适量泡手足，每日30分钟。自备盐酸西替利嗪片（10mg，每晚1次）、甲泼尼龙片（2mg，每周1次）；樟脑乳膏、玉泽按1∶5混合，适量外涂，每日2~3次。鼓励患者适量服五汁饮（梨、荸荠、芦根、藕、麦冬榨汁或煮水代茶饮）养阴润肤。

8月3日五诊：药后患者发红皮肤范围进一步缩小变浅，呈片状或块状，手足较前略光滑，牙齿、指甲部分脱落。舌尖红，苔薄，脉细。守四诊方加女贞子9g、墨旱莲9g，继服28剂，颗粒剂继用。停用甲泼尼龙片。盐酸西替利嗪片（10mg，每晚1次）；五汁饮继服；外治同前。

8月31日六诊：停用激素后发红皮肤范围无扩大，手足指甲开裂改善，脱落处正常指甲已长出部分，自觉身热口干。舌尖红，苔薄，脉细。守五诊方减半枝莲，加徐长卿9g，继服28剂，颗粒剂继用。盐酸西替利嗪片及外治同前。

9月28日七诊、11月2日八诊、11月30日九诊：药后患者病情总体继续好转，红斑范围继续逐渐缩小，色变浅，转暗，脱屑量逐渐减少，全身皮肤仍干燥瘙痒，但较前有所减轻，基本不影响睡眠，乏力缓解。舌尖红，苔薄，脉细。七诊、八诊守六诊方减去徐长卿，重新予以半枝莲15g、石上柏15g；九诊守八诊方减茜草、地榆，巩固治疗。予盐酸西替利嗪片（10mg，每晚1次）；外治予樟脑乳膏适量外涂，每日1~2次，尿素乳膏、开塞露按1:1混合，适量外涂，每日2~3次。

12月28日十诊：近1个月患者因瘙痒剧烈自行外涂激素类药膏一罐（具体不详），目前已停用。患者头颈部、双前臂、双下肢红斑略红，四肢皮肤干燥、脱屑多，瘙痒减轻。舌尖红，苔薄，脉细。守九诊方减女贞子、墨旱莲，加茜草9g、地榆9g，继服28剂，颗粒剂继用。盐酸西替利嗪片（10mg，每晚1次）；樟脑乳膏、尿素乳膏、开塞露继用。嘱其忌用激素类药膏。

2024年1月25日十一诊：患者近期腰、臀、双下肢红斑范围略有扩大，头颈部无加重，色稍鲜。舌尖红，苔薄，脉细。守十诊方减石上柏、半枝莲，加重楼9g，颗粒剂改为草药加入此方共煎，继服28剂。盐酸西替利嗪片继用，外用药同前。

2月22日十二诊：药后患者皮损无进一步扩大，色较前变浅，仍瘙痒。舌尖红，苔薄，脉细。守前方加仙鹤草15g，继服28剂。予盐酸西替利嗪片继服；樟脑乳膏、尿素乳膏、开塞露继用。

3月21日十三诊：药后患者腰腹部、臀部、手背处块状红斑颜色进一步变浅，呈暗红色，皮肤仍干燥，脱屑多。舌尖红，苔薄，脉细。守十二诊方减仙鹤草、芦根，加女贞子9g、墨旱莲9g，继服28剂。加予维生素B1（2mg，每日3次）；抗组胺药、外治同前。

4月18日十四诊：患者病情改善，皮损暗红色，皮肤干燥、粗糙，鳞屑色白干燥，瘙痒减轻。舌尖红，苔薄，脉细。守十三诊方加地龙9g，继服28剂。抗组胺药减量，盐酸西替利嗪片继服（10mg，隔日每晚1次），余治疗不变。

5月23日十五诊：患者病情好转趋势不变，瘙痒较前减轻。舌尖红，苔薄，脉细。守十四诊方加芦根9g，继服28剂。予盐酸西替利嗪片（10mg，隔日每晚1次），半月后再减为隔2日每晚1次，维生素B1继服，外治同前。

6月20日十六诊：药后患者头颈部、双前臂基本恢复肤色，腰臀部、双手背、双下肢块状红斑略有缩小，皮肤较前光滑，脱屑减少，瘙痒减轻，手足指甲肥厚、不平、灰黄。舌尖红，苔薄，脉细。守原方继服28剂。停用盐酸西替利嗪片。维生素B1（2mg，每日3次），樟脑乳膏、尿素乳膏、开塞露继用，复方荆参溶液浸泡手足。

6月26日电话回访，停抗组胺药后患者病情无反复。治疗后红斑进一步消退，目前仅腰部少量、部分臀部、双下肢伸侧仍有暗红色斑（约占全身27%），全身皮肤较光滑，脱屑少，瘙痒减轻，精神状态好。

按 中医认为红皮病型银屑病的发生与机体平衡失调、体内湿热炽盛有关。顾乃芳指出，治疗此类患者，早期宜清热凉血解毒，后期应滋阴养血润燥。

此案患者为血热证。患者病程2年，1年前因接种新冠疫苗后加重，激素、免疫抑制剂等药治疗后效果欠佳，后注射生物制剂，有效时间较短（仅约半年），末次接种后效果不佳。来诊时仍全身泛红斑、脱屑，瘙痒剧烈，乃血热内蕴、湿热毒结、热盛伤阴所致。经治疗，停用生物制剂，激素类药逐渐减量，至五诊停用所有激素类药，病情无反复，治疗效果显著。但患者病情较重、病程长，长期西药治疗效果不佳，治疗上较困难，病情易反复，故予女贞子、墨旱莲等药补益肝肾以提高患者免疫力。后因患者不慎再次使用激素类药，停药后病情加重，潮红皮肤再次扩大，脱屑增多，瘙痒加剧。顾乃芳用仙鹤草、茜草、地榆等凉血活血散瘀之药，凉血而不留瘀；予板蓝根、紫花地丁、土茯苓清热凉血解毒，祛邪以治标实，配伍龙葵、石见穿、重楼等抗肿瘤药物加强解毒之效，使患者病情再次得以控制，皮损范围缩小、颜色转暗，鳞屑变薄减少，瘙痒减轻，抗组胺药逐渐减量。

顾乃芳认为，此患者受风热之邪外侵，玄府闭塞，加之素体肝肾不足、阴虚火旺，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。方中用生地黄、赤芍、牡丹皮，具有清热凉血化斑之效，可清血中伏热、泻血中伏火。半枝莲、石上柏清热凉血、解毒散瘀，使血热毒邪得解，且此药既有抗肿瘤、提高免疫力作用，又对金黄色葡萄球菌等多种病菌有抑制作用，可避免继发感染。而火热之邪常致灼伤津液，同时患者病久，皮肤气血耗伤，营阴不足，血虚风燥、肌肤失养已显露。顾乃芳为防苦寒之药进一步伤阴，此时用养血润燥、养阴清热之法，予养阴清热药天冬、麦冬、玉竹、石斛、芦根与清热解毒之品同用，使阴液得复，肌肤得养，营血得充，热瘀得化。配合女贞子、墨旱莲（取自二至丸）补益肝肾、滋阴凉血，既不燥热也不滋腻，治疗肝肾不足、阴虚火旺效果极佳，在滋养皮肤的同时，可以提高机体免疫力，减少外邪侵袭而避免复发。

营血不足，气血循行受阻，以至瘀阻肌表，热瘀互结煎熬成块，皮损颜色转为黯红，鳞屑色白干燥，皮肤粗糙，指甲肥厚，血瘀多由热生，并且里热炽盛，多夹毒邪，此时宜凉血活血解毒化瘀使血归其经，故加地龙清热化瘀通络，配合茜草、地榆、赤芍凉血活血散瘀，消除蕴结之瘀毒，从根本上解决瘀热毒结。

同时，顾乃芳施以外治，予中药涂擦（樟脑乳膏、尿素乳膏、开塞露等）清热润肤止痒。针对手足皮肤的暗红、粗糙、脱屑，指甲肥厚、不平、发黄、干枯，顾乃芳予复方荆参溶液于三伏天浸泡以疏通气血、润燥止痒。局部给药，直中病所，对于皮疹消退、减少搔抓、恢复皮肤保护层有重要作用，配合中药汤剂、内外兼治，邪去而病愈。

顾乃芳治疗时也注重调护，指出红皮病型银屑病患者忌食辛辣发物及温燥之品。因大量脱屑致蛋白质丢失，宜高蛋白饮食，如蛋奶、瘦肉、豆制品等；同时嘱宜多饮水、多吃蔬菜水果以补充维生素。此案中顾乃芳建议患者多食生津润燥的五汁饮，可以润肺生津、养阴清热以滋养皮肤。（黄凤泂  上海市普陀区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）