热病黑苔案

舌苔是中医临床中望诊的重要内容，临床上黑苔并不多见，多出现于疾病的危重阶段。中医认为舌苔禀胃气而生，十二经也禀气于胃，故脏腑之病气皆可通过经络直接或间接地与舌联系而出现黑苔。《舌鉴辨正》认为：“凡舌苔见黑色，病必不轻，寒热虚实各证皆有之。”黑苔成因复杂，正虚、痰湿、食积、浊邪上犯皆可形成黑苔，临证需仔细甄别病机，不能均以简单的寒极或热极辨证施治。笔者近遇一例热病黑苔案，疗效尚可，以期为临床疑难病中黑苔的诊疗拓展思路，现将验案及诊治思路介绍如下。

周某，男，84岁，2024年5月2日初诊。主诉：咳嗽咳痰伴发热8天。患者8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，发热，体温38.6℃，夜间吵闹不安，有胡言乱语，行为异常。查体：两肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿啰音，血常规提示白细胞正常，中性粒细胞百分比、中性粒细胞绝对值偏高”，超敏C反应蛋白及降钙素原偏高，胸部CT提示两肺散在炎症，考虑“肺部感染”，予以哌拉西林他唑巴坦、喜炎平、氨溴索等治疗，但患者发热持续存在，咳嗽咳痰，痰黄黏，行为紊乱，苔黑。刻下：精神亢奋，有胡言乱语，有躁动不安，行为异常，咳嗽咳痰，痰黄，夜眠差，胃纳差，大便干结费力，小便黄，舌质淡伴有瘀青，苔厚腻、黑干少津，脉弦滑。

诊断：咳嗽（痰热闭肺）。

治则：清肺化痰，肃肺止咳。

方用黄连温胆汤加减：黄连8g，胆南星10g，法半夏8g，黄芩10g，广藿香12g，陈皮10g，淡竹叶15g，炒枳壳12g，连翘12g，茯苓15g，石菖蒲10g，佩兰10g，炒山楂30g，生麦芽30g，仙灵脾10g，甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。

5月7日二诊：咳嗽咳痰减少，痰转白，热已退，偶有胡言乱语，有咽痛不适，夜眠改善，胃纳稍改善，大便稍干，小便淡黄，舌质淡伴有少许瘀点，舌两边及舌根苔腻呈棕黄色，部分偏黑，脉滑。守上方将黄连改为6g，陈皮改为12g，黄芩变黄柏，去连翘、佩兰，加炒苍术10g、山药15g。5剂，水煎服，日1剂。

5月15日三诊：精神稍缓，偶有行为异常，稍感咽痛，咳嗽咳痰不多，口干，无发热，夜眠可，胃纳改善，大便稍费力，小便淡黄，舌淡红、有瘀点，苔少，脉细。处方：太子参15g，麦冬10g，玄参10g，陈皮12g，炒枳壳12g，淡竹叶15g，牡丹皮6g，茯苓15g，石菖蒲10g，红花15g，炒山楂30g，生麦芽30g，天麻15g，首乌藤30，甘草10g。5剂，水煎服，日1剂。

按 该患者系年老体虚，外感风热之邪侵袭，入里蒸液为痰，痰热闭肺，肺气失于宣降，故咳嗽咳痰，发热；热扰神明，故胡言乱语，躁动不安，行为异常，夜眠差；素体脾胃虚弱，加上子病犯母，脾胃气机失常，运化失常，故胃纳差；热邪入里，耗伤津液，故大便干，小便黄，苔黑少津，脉弦滑；热邪蒸腾胃中浊气上泛于舌，故苔厚腻。证属痰热闭肺，治当清肺化痰、肃肺止咳，方选黄连温胆汤加减，方中半夏燥湿化痰、降气和胃，陈皮理气行滞、燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；枳壳理气运脾化湿，黄连、黄芩清热燥湿化痰，广藿香、佩兰醒脾化湿，以去生痰之源；炙甘草益气和中，调和诸药；淡竹叶清热除烦，胆南星清热化痰，息风定惊，石菖蒲化湿醒脑；连翘清热解毒，以祛热毒之邪；炒山楂、生麦芽消食助胃；另有舌淡青紫，提示本虚阳虚，故加用仙灵脾温脾肾之阳以助气化，气行则湿去。二诊咳嗽咳痰减少，热已退，苔黑转棕黄，且苔腻转淡，提示热邪逐渐消退，尤其是上中焦热邪已去十之八九，但舌两边及舌根苔腻呈棕黄色，部分偏黑，提示下焦湿热之邪仍在，故减少清上中焦热邪之药，加用二妙丸以清下焦湿热，舌质淡伴有少许瘀点，提示正气有虚，故加山药健脾补虚。三诊病情明显改善，舌淡红、有瘀点、苔少，痰热之邪基本去除，但仍有脾肺气阴两虚，故用药以益气健脾、滋阴润肺为主，扶正之本以去余邪。综上，该案诊治开始体现“急则治标”，待病情改善，病邪气渐除后方以治本，体现“缓则治本”，最终患者病情得以缓解，取得良效。（余茂强  浙江省丽水市第二人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）