补中益气汤治便秘数载

李某，女，53岁，2023年4月16日初诊。患便秘艰行数载，长期自服大黄、番泻叶、芦荟等中药，日久而成顽固性、习惯性便秘，一日不服泻药则一日不大便。曾查肠镜示大肠黑变病。四处求医，中西药杂投，偏方验方亦有所尝。观其所服药方无不夹杂泻药，初服有效，而后效渐失，大为苦恼，遂来我处就诊。刻下症见：面黄欠华，稍觉乏力，不大便无所苦，两脉沉软无力，舌淡嫩略胖，舌边有少许齿痕，苔白腻不甚厚、略带水滑。辨证属中气下陷，大肠传导失司。方用补中益气汤：米炒党参20g，炙黄芪30g，生白术30，当归15g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草10g。水煎服，日1剂，分2次温服。先予5剂一试。患者疑之曰：“他医初起生白术皆处45g以上，30g是不是力量太轻？”告其：“中医处方讲究整体作用，非一药之功，不效后再加量。”

4月23日二诊：患者欣然来诊诉其服药后每日均大便一次，颇为顺畅。另诉近来长期失眠，察其脉左寸短细涩。故守前方加柏子仁20g养心安神以助眠兼润肠。5剂，煎服法同上。

4月30日三诊：患者诉每日大便一次，稍欠顺畅，失眠无改善。遂守二诊方加炒莱菔子15g以润肠下气通便。患者强烈要求将生白术增至45g。另加夜交藤30g、合欢皮30g以加强安神助眠的功效。5剂，煎服法同上。

5月5日四诊：患者诉大便颇为顺畅，为成形软便，失眠无改善。因当归库存告急，改当归为鸡血藤30g养血、安神、助眠、通便。5剂，煎服法同上。

5月14日五诊：患者诉大便顺畅如前。失眠仍无改善。为精简处方，去鸡血藤、夜交藤、合欢皮，加茯神50g健脾、宁心安神，生白术用量减至40g。处方：米炒党参20g，炙黄芪30g，生白术40g，炒莱菔子15g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，茯神50g，炙甘草10g。7剂，煎服法同上。

此后，患者以上方长期服用，期间因入睡困难加法半夏15g。至8月5日患者诉期间大便一直顺畅如前，复查肠镜大肠黑变消失，且睡眠显著改善，诉“早上睡不醒”。患者要求继续服用以巩固疗效，嘱其守前方去半夏、茯神、莱菔子。

按 《黄帝内经》云：“中气不足，溲便为之变。”指出中气不足是导致二便失常的重要病机。补中益气汤是治疗中虚气陷证的代表方，临床上采用补中益气汤治疗二便异常的案例不胜枚举。然而，治疗腹泻、便溏是其常，治疗便秘乃为变。该患者久服通利泻下之药，中气日渐衰惫。气机因而下陷，津液因而亏耗。气陷津亏，肠道既失于润养，又乏推动之力，因而大肠传导失职，便秘难行。正与“中气不足，溲便为之变”相符，故可采用补中益气汤治疗。生白术大剂量（30g以上）滋脾阴以通便，自中医名家魏龙骧提出后，临床上诸多医家均有验案佐证，大剂量生白术的确能够通便。笔者在临床实践中也深刻体验了其疗效。

茯神宁心安神的作用笔者亦深有体会，然必须大剂量（50g以上）使用，且使用较长时间后其助眠作用方显。此处使用茯神，既能宁心安神助眠，又能健脾，充分发挥一药多能的效用。

令患者感到惊讶的是患者服药期间血压降低，停服降压药而血压正常。笔者认为可能为莱菔子的降压作用，也可能因该方改善了患者的整体状态，从而发挥适应原样作用。（李刘生  北京中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）