李发枝辨治三叉神经痛验案举隅

河南中医药大学教授李发枝是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者通过跟随李发枝学习，总结李发枝应用自拟龙胆夏枯汤、镇肝熄风汤、麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤辨治三叉神经痛验案三则如下。

案一

王某，女，56岁，河南省郑州市退休职工。于2016年11月15日初诊。主诉：间断性右侧面部疼痛4年余，加重1周。患者4年前无明显诱因出现右侧面部疼痛，曾在郑州市某医院诊断为三叉神经痛，初服卡马西平片、加巴喷丁胶囊疼痛减轻，近1周来痛势加重，发作渐频，每日发作4~5次，发作历时约3分钟，再服前药不效。因患者不愿接受微血管减压术及神经节射频热凝术而来求诊。刻见：疼痛局限上颌部，痛似针刺，有时亦如刀割，且有烧灼感。触发点位于上颌部，以手轻触患者即出现电击样感觉，情绪激动时疼痛加剧。痛发时，俯首呻吟，目闭流涎，痛苦异常。疼痛影响睡眠，平时口苦口干，目赤干涩，颜面稍浮似肿，大便秘结，2~3天一次，舌质红，苔薄黄，脉弦稍数。

中医诊断：面痛（肝胆郁热、肝风痰火流窜经络证）。

治则：清泻肝火，祛风豁痰，缓急止痛。

方用自拟龙胆夏枯汤加减：龙胆草10g，夏枯草30g，柴胡12g，黄芩15g，清半夏20g，白芍30g，葛根20g，僵蚕12g，蝉蜕12g，牡蛎30g，制川乌10g，甘草10g。7剂，每日1剂，每剂水煎两次。每次久煎1小时以上。

11月22日二诊：痛势渐减，睡眠好转，大便已正常。守上方制川乌加至15g，甘草也加至15g，再服10剂，煎服法同上。

12月2日三诊：自述近3日每天仅发作1次，发作时间缩短，精神好转，睡眠正常，又守二诊方续服7剂后诸症痊愈，随访半年病未复发。

按本例患者的疼痛特点为阵发性、突发性的一侧头、面、耳疼痛，可有缓解期，似属风火夹痰上窜少阳之征，方中夏枯草、龙胆草为清泻肝火的主药，配合甘草名三草汤，是李发枝治疗风火牙痛的主方。柴胡、黄芩、清半夏、甘草为小柴胡汤去参姜枣，加上白芍、葛根、僵蚕、蝉蜕、牡蛎，这是李发枝治疗小儿抽动症的主药，有平肝息风、缓急止痛之功。《诸病源候论·风病诸候》中记载“贼风者……其伤人也，但痛不可得按抑”，三叉神经痛与其中所述之痛颇相类似，其疼痛剧烈，非乌头类药不能缓解，故加制川乌以温阳祛风止痛，且能防止过用苦寒药伤胃。复诊时制川乌加量至15g，李发枝常用等量的甘草并久煎1小时以上，以防止乌头碱过量中毒。

案二

张某，女，39岁，河南省郑州市农民。于2017年7月28日初诊。主诉：反复右侧头面部疼痛2年，加重3天。患者近2年来经常发生右侧头面部疼痛，痛如锥刺，昼轻夜重，时作时止，痛剧时影响睡眠，平日急躁易怒，无高血压及头部外伤史。西医诊断为三叉神经痛，予服卡马西平片等药效差。此次又因情志过激后发病，伴口苦且干，大便秘结，3天1次，舌质红、苔薄黄，脉弦细。

中医诊断：面痛（肝阳上亢）。

治则：镇肝熄风，潜阳止痛。

方用镇肝熄风汤加减：代赭石20g，醋龟板20g，怀牛膝20g，玄参20g，天冬20g，白芍30g，白芷15g，细辛6g，生龙齿30g，生牡蛎30g，茵陈15g，酒大黄9g，钩藤20g，羚羊角粉（冲服）3g，甘草10g。10剂，水煎服。

10天后复诊：患者服上方后诸症悉减，舌红、苔薄黄，脉细弦。考虑患者病已2年，久病入络，拟上方加入蜈蚣2g、全蝎5g以息风通络，患者便秘已缓解，故酒大黄减至5g。再进15剂而病愈，半年后随访，疼痛未再发作。

按此案之头面痛以情志刺激发病，以急躁易怒、口苦苔黄为特点，为肝胆火旺、肝阳上亢之征。其口干便秘，脉弦而细，是肝肾阴虚、肝阳上亢之象，故选镇肝熄风汤为主方治之。方中代赭石质重沉降，镇肝降逆；生龙齿、生牡蛎、醋龟板、白芍镇惊安神，滋阴潜阳，平肝息风；怀牛膝引血下行，补益肝肾；玄参、天冬滋阴清热，合龟板、白芍滋水以涵木；白芷、细辛祛风止痛，茵陈、酒大黄清泄肝热；钩藤、羚羊角粉清热凉肝息风，甘草调和诸药。此后又加入蜈蚣、全蝎以息风通络，药证相属，故获痊愈。

案三

赵某，女，46岁，河南省安阳市职工。于2017年11月12日初诊。主诉：反复出现左侧面痛3年，加重2周。患者近3年来经常发生右侧面部疼痛，痛如针刺，遇风寒易加重，2周前受凉后疼痛加重，平时怕冷，容易感冒，时有低热，四肢厥冷，少寐多梦，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。曾在当地医院诊断为三叉神经痛，予服卡马西平片、布络芬缓释胶囊等药效差。

中医诊断：面痛（心肾阳虚，寒滞经络）。

治则：温阳散寒，通经止痛。

方用麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤加味：炙麻黄10g，淡附片12g，细辛9g，羌活10g，秦艽10g，白芷15g，川芎15g，白芍30g，蜈蚣2g，僵蚕15g，甘草12g，大枣6枚。14剂，每日1剂。每剂水煎两次，每次久煎1小时以上。

2周后复诊：患者服上方后面痛减轻，睡眠好转，舌质淡，苔薄白，脉沉细。考虑患者病已3年，久病入络，拟上方加橘络10g以疏通经络、行气导滞，淡附片加量至15g以温经散寒、通络止痛。14剂，煎服法同上。

2周后三诊：患者服药后诸症逐渐减轻，守复诊方淡附片加量至20g，甘草也加至20g，细辛减至6g，续服2周而病愈，随访半年病未复发。

按方中炙麻黄散寒解表，《神农本草经》谓其“主中风，伤寒头痛，温疟”。淡附片温补肾阳，散寒止痛。《本草正义》曰：“辛，麻，微甘，腌咸大热，阳中之阳，善走不守。治表里一切寒证。暖五脏，回阳气……凡脉细无神、气虚无热者皆当速用。”细辛气味辛温，助麻黄以解表，助淡附片以温经散寒。《神农本草经》谓其“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍”。羌活、秦艽祛风散寒止痛。白芷、川芎行气活血，祛风止痛。白芍缓急止痛，且能防止淡附片、细辛等温燥药过量伤阴。蜈蚣、僵蚕搜风止痉，通络止痛。甘草、大枣和中解毒，调和药性。（李广  河南中医药大学第三附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）