张英栋用肾着汤变通治银屑病验案一则

山西省中西医结合医院副主任医师张英栋临证擅用经方，笔者跟师学习，获益匪浅。现将其近日运用经方肾着汤变通治疗银屑病验案一则整理分析如下。

患者高某，男，35岁，河北保定人，患有银屑病病史25年。

2023年4月9日初诊，患者皮损面积大约占全身2%，散在分布于四肢，偏薄。上半身易出汗，腰、肚子、大腿偏凉，平素常有口腔溃疡，纳眠可，二便调。舌色偏暗，舌苔白腻。腰围94cm，体重74Kg。BMI25.6。张英栋辨证认为患者“汗、热、代谢”三方面均存在问题，以腹型肥胖、内脏脂肪超标的改变为目标，予方药：百合12g，茯苓10g，干姜5g，知母5g，鸡内金3g。治疗后患者出汗减少，体重、腰围减少明显：腰围86cm，体重72Kg，BMI24.9。

5月17日二诊时，患者强调“腿凉难耐”。患者平素就有腿凉的症状，5月16日夜间睡时因腿凉明显而醒，自诉腰部以下时时如有凉风吹过。经过前一阶段的治疗，上半身易出汗较前减少，肚子不凉，口腔溃疡发作频率较前减少，纳眠可，二便调。舌色偏暗，舌苔白腻。四肢皮损逐渐变薄消退。本次以腰、大腿凉为目标治疗，处方予以肾着汤：白术15g，甘草15g，干姜30g，茯苓30g。中药颗粒剂，嘱其渐加量服，希望服药后达到小腿热。

5月24日三诊：患者诉服药后，当日夜间便不觉腿凉，肾着汤最多服至一日3剂，现小腿不凉有微热的感觉，腹部、腰部温热，上半身出汗继续减少，嘴里起了几处口腔溃疡，纳眠可，二便调，近期皮损变化不明显。舌色偏暗，舌苔白腻有所减轻。腰围86cm，体重71.4Kg。BMI24.7。处方予以肾着汤去甘草，加白术15g，黄芪15g，干姜30g，茯苓30g。中药颗粒剂。嘱其一日3剂，若口腔溃疡严重，则每日药量减至1剂。希望服药后达到下身及四肢尽量热，上身不出汗。

7月28日四诊：患者自述小腿、腰腹有温热的感觉，身体从上到下越来越热，即达到广汗法要求的恢复正常“热序列”的目标。近2个月内，患者口腔溃疡发作频率及程度均较前减轻，口腔溃疡在最初有要起的趋势时便得到遏制，溃疡范围和时间较之前明显缩短。皮损之前小块的基本退完，大块的皮损继续变薄，如盆地样中间露出正常皮肤。纳眠可，二便调。舌色偏暗，舌苔白腻减。腰围83.6cm，体重68.4Kg。BMI23.6。处方继续予以肾着汤变通：白术15g，黄芪15g，干姜30g，茯苓30g，中药颗粒剂。嘱患者始终谨记“热而无汗、无汗而热”的准则，继续保持口腔溃疡无，腰腹部、小腿热。

按肾着汤又名甘姜苓术汤，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”患者平素易出汗、腹部肥胖，故去甘草，加黄芪15g。“腹部肥胖”“腿凉”“口腔溃疡”“出汗过多”都是“偏”的变现。张英栋常将复杂疾病的病机分为三层：上和表、中、下和里。临床多见表里两层寒夹着中间一层热，因此取三明治之象解读寒热分层，即“三明治模型”。根据“三明治模型”分析，患者上中下三层隔绝不通，上层郁热，中下层寒湿阻滞、运化不足。取方肾着汤，重点关注中下层的温运问题。经过3个多月的治疗，从客观数据来看，患者的腰围从94cm减到目前的83.6cm，体重从74kg减到了68.4kg，BMI从25.6减到了23.6。从症状来说，患者的肚子和小腿从之前的偏凉转热，大便通畅，上半身易出汗较前改善，出汗基本可控，口腔溃疡发作的频率也较前减轻。上述变化说明患者不仅解决了“腹部肥胖”“腿凉”“口腔溃疡”“出汗过多”等诸多“偏”的问题，身体也恢复了正常的“热序列”——身体从上到下越来越热，同时皮损也随之逐渐消退。

总而言之，患者初起表现虽有阴有阳、寒热错杂，但主因中上郁热、中下偏寒，找到了治疗的重点方向，并持之以恒，患者多种复杂的症状亦同时减轻，整体情况越来越稳定，身体逐渐向“持中”转变。（郝娟娟  山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）